(место постоянной регистрации)
действующего на основании
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе;
- год, месяц, дата и место рождения;
- адрес проживания;
- сведения об образовании и профессиональной деятельности;
- сведения о составе семьи;
- сведения о доходах;
- сведения об имущественном положении;
- и иные сведения, необходимые для предоставления государственной услуги:
(наименование государственной услуги)
посредством Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов и организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.
Настоящее согласие выдано сроком на
и вступает в силу
(срок действия согласия)
с момента его подписания.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.
Согласие может быть отозвано в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных.