Продолжение о том, как неграмотно проведенное ЭКО может навредить женщине. Часть 3. Пункция

Продолжение о том, как неграмотно проведенное ЭКО может навредить женщине.

Часть 3. Пункция

Это и есть тот самый этап получения яйцеклеток пациентки. Для меня это кульминация программы: самый опасный, самый энергозатратный, самый определяющий момент. Он требует усилий максимального числа специалистов: гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, операционной медсестры, эмбриолога.

Это небольшая, но самая настоящая операция со всеми рисками хирургических и анестезиологических осложнений. А подчас она сложнее обычной операции: ты ничего не видишь вживую, "идёшь по приборам" - только экран УЗИ-аппарата. На нем видно, как острая длинная игла протыкает, словно мыльные пузыри, фолликулы, как они спадаются по мере отсасывания жидкости. А ещё видно, как рядом пульсируют небольшие сосуды и крупные, в палец толщиной, артерии, как шевелятся петли кишечника. И то, и другое не дай Бог нечаянно проткнуть! Хотя хирурги уверяют, что пункционная игла кишку не продырявит, но...прецеденты были.

Игла. Забавное слово применительно к данному инструменту) Одна моя чудесная пациентка, ныне мама двух девчушек-двойняшек, увидев сие перед пункцией, чуть не упала в обморок прямо на кресле, не дожидаясь наркоза. "А Вы _этим_ меня будете пунктировать, да??" - глаза огромные, голос дрожит. Я трезво рассудила, что скачок давления у неё мне сейчас не нужен и с честным лицом невозмутимо сообщила: "Не, это для промывки" [какой промывки, что я несу]. Но девочку ответ удовлетворил, пункция прошла спокойно. Потом, уже перед переносом, она всё-таки поинтересовалась - и я призналась: ага, этим. Тонкая, миллиметра 2-3, металлическая трубка длиной около 35 см с косо срезанным и остро заточенным краем. Эдакий стилет. На кончике стоит метка, сверкающая в УЗ-волнах - её чётко видно на экране. Пару раз доводилось пунктировать чудоиголками, у которых производитель непонятно зачем поставил метку не на самом конце, а поодаль. То есть на экране видишь яркую точку и понимаешь, что острие торчит вперед от неё на пару сантиметров. Скверное ощущение.

Итак, первое, чем опасна пункция, - это ранение иглой сосуда или какого-то из органов брюшной полости. В каких случаях это может произойти?

а) Проблемное оборудование. Например, те странные иголки, если врач не знает об их особенности. Или плохой аппарат УЗИ. Когда я была ординатором не скажу в каком лучшем госуд центре Москвы, по утрам в четверг, когда зав отд работала во вторую смену, из её кабинета прикатывали её аппарат, он заменял древнюю машинку, стоящую в операционной. Врачи шутили: о, да тут же пунктировать страшно, всё видно! Не то, что на том, где яичники видать, а их окружение теряется во мраке))

Или вот ещё было дело. Чтоб игла шла по датчику по заданной и известной траектории, есть специальная насадка. Она плотно надевается на датчик, игла скользит сквозь неё, как в тоннеле. На экране аппарата в режиме "пункция" появляется специально настроенная пунктирная линия - она и показывает траекторию иглы (то есть можно прицеливаться, чтоб эта линия не пролегала через сосуды, например). Так вот эти насадки дико дорогие (что одноразовые, что многоразовые), из-за чего, во-первых, их вечно не хватает, и на большом потоке пункций они толком не стерилизуются (помыли, обдали перекисью, перекрестили - и опять в работу), а, во-вторых, поломка многоразовой насадки - серьёзное ЧП. Однажды такая поломка случилась в том самом городском центре. Всё отделение было в курсе, пунктировали, просто сильно прижав рукой насадку к датчику (мне ещё тогда две юные докторицы чуть старше меня, поджав губки, выговаривали, что я слишком напряжена во время пункции. "Да лааадно, ну-ка расслаблюсь-ка я, пусть иголка потанцует, где хочет"😕). Но вот врач, только вышедшая из отпуска, была не в курсе:

- А что я иглу не вижу на экране, не пойму?!

- Эм...МарьПетровна, так насадка сломана, Вам не сказали, что ли??

- 😱😱😱...!!!

Потому что, когда ты не видишь иглу, ты не знаешь, что она сейчас протыкает...А если игла не зафиксирована на датчике, то она запросто отклоняется и пропадает из поля зрения аппарата.

Отдельно упомяну о той самой спасительной пунктирной линии. Ход иглы зависит от датчика и от насадки, они могут быть разными. Поэтому в каждом аппарате предусмотрена процедура калибровки - это когда вы проверяете соответствие линии и движения иглы, окунув датчик с насадкой и иглой в стакан с водой))) И параллельно настраиваете на аппарате линию на экране. Процедура несложная, в инструкции к аппарату она всегда есть, делать её рекомендуется чуть ли не перед каждой пункцией - это лишнее, конечно, но периодически обязательно надо проверять и калибровать. А вот и не все в курсе. То есть ждёшь, что игла войдёт вот тут, прямо в фолликулы, а она опа! - втыкается в неск сантиметрах от намеченного места.

б) Навыки врача. Тут всё понятно, но как же обойтись без баек)))

После ординатуры мне повезло попасть под руководство одного из отцов-основателей ЭКО в России. Он только что ушёл из Кулакова в частную медицину, очень скучал по вечным толпам молодых специалистов с горящими глазами, естественно, был рад моему энтузиазму и с удовольствием взялся меня "натаскивать". После первой же пункции он озадаченно спросил, а как меня учили пунктировать. Я ответила, что спустя несколько недель, проведённых в роли наблюдателя, мне дали в руки датчик, с которым я уже вполне освоилась, и сказали "ну на, только в матку не попади"... Спустя многие месяцы я узнала кучу фишек и научилась работать левой рукой не хуже правой. На самых сложных пункциях по сей день я успокаиваю себя тем, что тогда - в государственном центре, на подслеповатом аппарате, с безумным потоком, с кучей ординаторов - за целый год не было ни одного серьёзного осложнения, а, значит, надо реально "постараться", чтобы...

Впрочем, всё бывает. В погоне за рублем хозяин самой распиаренной ЭКО-клиники Москвы однажды решил, что репродуктологи будут зарабатывать больше, сидя на приёме и не отвлекаясь на операции. И набрал т.н. "пунктаторов" - врачей УЗИ, не учтя, что УЗИсты постоянно крутят датчиком, чтоб всё разглядеть, изредка замирая на долю секунды, чтоб нажать кнопку freeze. А на пункции главное - уметь зафиксировать руку так, чтоб она не шелохнулась. Ну поняли, да? Результатом стало несколько распоротых яичников. Ещё круче было, когда госпитализировали девушку с ранением 12-перстной кишки. Вот сейчас чтоб было яснее. Левой рукой возьмитесь за косточку бедра (строго говоря, это гребень подвздошной кости), правую положите под грудину, между ребёрными дугами, выше пупка. Левая - это примерно яичник, правая - 12-п кишка. 😔😔😔

в) Навыки анестезиолога. Разумеется, ему спокойнее, если доза "наркоза" будет меньше. Только плохо спящая пациентка начинает шевелиться, иногда весьма активно, и игла может её ранить за счёт её движений((( Из-за этого категорически не люблю пунктировать с анестезиологами, которые до этого на пункциях не работали. Ворчат: да спит она, работайте, ничего, что ворочается, Вам мешает, что ли? Главное, набраться наглости и, глядя снизу вверх на сурового дядю в 1,5 раза крупнее и старше, настаивать на своём)

Но и с хорошим наркозом бывают сюрпризы. Никогда не забуду, как одна немолодая дама выдала что-то типа судорог на пункции. Ни эпилепсии, ни неврологических заболеваний, ни гипертонии, ни эпизодов с судорогами никогда у неё не было. А тут...кое-как наковыряли неск клеток и ушли от греха подальше. Главное, проснулась как огурчик, хотя дозу вкатили - хватило б на троих. Слава Богу, что обошлось.

г) Всякие мелочи типа неудобного подсоединения трубочек, молчаливого эмбриолога, неопытной медсестры и плохо работающего насоса. Раздражает( А в момент ответственной работы ничто не должно отвлекать.

Да, конечно, никто не застрахован, что и при полном идеальном наборе случится осложнение. Тут только стараться избежать этого любыми способами и уповать на Всевышнего. А ещё помнить о том, что и ради чего делаем, и, отставив перфекционизм в сторону, не пунктировать те фолликулы, которые реально опасно расположены. Пойдут на улучшение гормонального фона:)

Второе, чем опасна пункция, это послеоперационный период. Чаще всего к моменту пункции яичники крупные, пациентку беспокоит тяжесть в животе, ощущение вздутия; а после пункции живот потягивает, но тяжести нет. Плюс гормональные сдвиги - всё вместе может давать эйфорию и снижение критичности к своему состоянию. Отсюда "Ой, как нельзя на дачу? Ну да, мы копать планировали и шашлыки", "А мы на свадьбу идём, танцевать можно?", "Так мы в Москве на неделю, я хотела погулять и шопинг".

Так вот. Яичник, конечно, привык, что раз в месяц-два в нём лопается фолликул. Но операция есть операция, и после неё необходимо минимум три дня покоя и соответствующей диеты. Иначе может быть кровотечение и/или воспаление. Байка: одна уже опытная дамочка приехала к моей зав отд на пункцию, намереваясь родить второго малыша. Получила все рекомендации, но...через два дня звонит, что ей плохо, температура, боли, трясёт и мутит. Местные гинекологи развели руками, засим она уже едет в Москву. Приехала поздним вечером, ждали её целым консилиумом. Гнойное воспаление придатков, экстренная операция, удаление труб. Оказалось, ехали с мужем домой, а на трассе продавали грибы. После сковородки картошки с лисичками дама презрела рекомендованный половой покой, потом её сутки полоскало - то ли отравилась, то ли печень с поджелудочной не справились, потом отпустило, а потом обострился аднексит... Всем своим барышням я два года рассказывала эту историю в назидание. Но однажды решила - что я их пугаю, взрослые же люди. И не рассказала) Надо ли говорить, что через 4 часа после пункции муж привёз пациентку, которой внезапно поплохело:

- М.И., а Вы не будете ругаться?

- А что?

- Ну Вы мне сказали мясо есть...

- Ну...?

- А жирного-жареного не есть...

- Нуу...?

- А шашлык-то жареныыый...

Она не учла, что день перед пункцией почти ничего не ела от волнения и тяжести в животе; что пункция была поздно, и этот день она тоже ничего не ела. Поэтому когда к вечеру она от души приложилась к шашлыку, естественно, стало нехорошо.

Пару недель после этого я регулярно отвечала на звонки: "М.И., муж не даёт мне мороженое! Говорит, пока Вы не разрешите, не даст!". Одни из немногих квотных пациентов, которых я вспоминаю с большим теплом. Их сыну уже год с небольшим😊

Пожалуй, на этом всё про пункцию. В след.раз о том, чем может быть опасен перенос.

#марининсанпросвет #аистужелетит #ЭКО #ЭКОпоОМС