Последние рекомендации по Атопическому дерматиту 2016 год

Новый меморандум ETFAD/EADV по диагностике и лечению атопического дерматита

В журнале Европейской Академии дерматологии и венерологии опубликован меморандум ETFAD/EADV (Европейской рабочей группы по атопическому дерматиту и Европейской Академии дерматологии и венерологии) по диагностике и лечению атопического дерматита у взрослых и детей. Это уже третья версия документа, регулярно выпускаемого ведущими европейскими экспертами с целью сообщить врачам обновлённую клинически важную информацию. Мы приводим краткий обзор основных положений документа, прежде всего относящихся к общим рекомендациям и местному лечению. Необходимо отметить, что помимо этого документ содержит разделы, относящиеся к аллерген-специфической иммунотерапии, системной противовоспалительной терапии, включая иммунодепрессанты и биопрепараты, фототерапии, а также к антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии и образовательным программам для пациентов.

Атопический дерматит (АД) – неконтагиозное воспалительное заболевание с рецидивирующим течением и выраженным кожным зудом, часто при наличии наследственной предрасположенности (АД, бронхиальная астма или аллергический риноконъюнктивит у родственников). АД характеризуется эозинофильным/спонгиотическим воспалением кожи с типичными возрастными особенностями локализации и морфологии высыпаний. Это одно из самых частых кожных заболеваний, встречающееся с частотой 2–5% у молодых взрослых и до 20% у детей.

Описанные в литературе варианты генетического полиморфизма при АД включают в себя гены различных медиаторов атопического воспаления, расположенные на разных хромосомах; некоторые из них ассоциированы и с развитием атопических заболеваний дыхательных путей. Самая сильная ассоциация АД отмечена с мутациями гена филаггрина, которые связаны также с вульгарным ихтиозом, что может указывать на исходный дефект барьерной функции кожи у больных АД. Сопутствующий вульгарный ихтиоз может быть диагностирован клинически. Гиперлинеарность ладоней можно считать простым и надёжным индикатором мутаций гена филаггрина.

В первые месяцы жизни ребёнка первым проявлением АД могут быть желтоватые себорейные чешуйки на коже головы, известные как себорейный дерматит новорождённых. Это состояние можно лечить при помощи только эмолиентов. У детей раннего возраста развиваются высыпания на лице (как правило, средняя часть лица свободна от высыпаний) и на разгибательных поверхностях конечностей, что иногда сопровождается мокнутием и образованием корочек. В старшем возрасте преобладает экзематозное поражение сгибательных поверхностей суставов с преимущественным вовлечением рук и шеи, а также сухость кожи. Нарушение функции кожного барьера проявляется повышенной трансэпидермальной потерей воды. Результатом расчёсывания элементов сыпи, в том числе в ночное время, становится лихенификация. У взрослых может встречаться пруригоподобная форма АД, проявляющаяся узловыми высыпаниями с экскориациями и лихенификацией. Обострения часто начинаются с усиления зуда без видимых изменений кожи, после чего развиваются эритема, папулы и инфильтрация. Типичные гистологические признаки АД отсутствуют, поэтому рутинное гистологическое исследование не имеет смысла для диагностики, но позволяет исключить другие заболевания, такие как кожная лимфома у взрослых.

Диагноз АД устанавливается клинически, и большинство критериев относятся к кожным проявлениям. «Большие» критерии Hanifin и Rajka включают в себя наличие зуда, типичную морфологию и локализацию высыпаний, хроническое или рецидивирующее течение и личный или семейный атопический анамнез. Для постановки диагноза требуется 3 из 4 «больших» и 3 из 21 «малого» критериев. Согласно критериям Рабочей группы Великобритании, кожные изменения, сопровождающиеся зудом, должны быть диагностированы в течение последних 12 месяцев; в дополнение к этому должны присутствовать три критерия из следующих: начало заболевания в возрасте до 2 лет, вовлечение кожных складок в анамнезе, генерализованная сухость кожи, наличие других атопических заболеваний и видимые экзематозные поражения сгибательных поверхностей суставов.

При лечении обострений АД требуется быстро достичь контроля над острыми симптомами, не нарушая при этом общего плана лечения, направленного на длительную стабилизацию. Обострение может выявить значимые провоцирующие факторы, поэтому начальное обследование должно включать в себя детальный расспрос об обстоятельствах, в которых оно развилось, а также тщательный осмотр, включая лимфатические узлы, область естественных отверстий и все кожные складки. Профессиональное отношение к оценке обострения создаёт почву для хорошего комплайенса. Больные нередко высказывают своё собственное мнение о причинах обострения, но пренебрежительные замечания могут только увеличить их недовольство медицинской помощью.

Критерии обострения имеют клиническое значение, но определить их сложно. В прошлом врачи чаще всего учитывали изменение тяжести АД при повторных оценках с использованием шкал, таких, как SCORAD. Однако дать определение обострения на основании показаний шкал трудно, так как у больных значительно различается степень переносимости субъективных симптомов – например, зуда и бессонницы. Недавно предложено упрощённое практическое определение обострения АД – «острое, клинически значимое ухудшение признаков и симптомов АД, требующее медицинского вмешательства».

Длительная ремиссия без высыпаний и проводимой терапии обычно считается синонимом излечения, однако временной промежуток, в течение которого должно оцениваться отсутствие симптомов и лечения, пока что не определён. Ремиссия, достигнутая за счёт избегания воздействия аллергенов и ирритантов, и ремиссия на фоне иммуносупрессивных агентов или биопрепаратов – разные ситуации. Поэтому в настоящий документ в сравнении с предыдущей версией введено понятие контроля АД (Таблица 1).

Таблица 1. Описательные термины, используемые в диагностике и лечении АД. Адаптировано из: Wollenberg A. et al//JEADV; 2016; 30; 729-747
Обострение Острое, клинически значимое ухудшение признаков и симптомов АД, требующее медицинского вмешательства
Непереносимость топической терапии Заключение пациента по прошествии как минимум 2 недель терапии новым топическим препаратом о том, что лечение приводит к ухудшению высыпаний или существуют любые сложности при нанесении препарата (отказ от применения мази, боль, жжение или другие неприятные ощущения)
Параметры Измеримые характеристики заболевания, к которым могут относиться признаки и/или симптомы
Проактивная терапия Длительное прерывистое нанесение низких доз противовоспалительных препаратов на ранее повреждённую кожу одновременно с продолжающимся лечением неповреждённой кожи эмолиентами
Ремиссия/контроль Период без обострений при отсутствии противовоспалительной терапии в течение не менее чем 8 недель (не учитывается избегание контакта с аллергенами/ирритантами и применение эмолиентов)
• Полная ремиссия: на фоне только базисной терапии (элиминационные мероприятия, эмолиенты)
• Неполная ремиссия: на фоне умеренно активной терапии, топических кортикостероидов или ингибиторов кальциневрина в дозах менее 30 г/мес. у детей и менее 60 г/мес. у лиц старше 15 лет
• Контроль: на фоне мощной терапии, включая фототерапию и/или иммунодепрессанты
Тяжесть течения заболевания Общая выраженность признаков и симптомов АД, оцениваемая по комплексному индексу.
• Лёгкое течение: SCORAD <25*
• Среднетяжёлое течение: SCORAD ≥25 и <50*
• Тяжёлое течение: SCORAD ≥50*

*Согласно российским Федеральным клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи детям с атопическим дерматитом (2015), при значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов – тяжелое.

Терапия АД у взрослых и детей включает ряд опций в зависимости от тяжести течения заболевания, которые приводятся на рисунке 1.

ВЗРОСЛЫЕ:
Для каждой фазы терапии приводятся дополнительные опции
Добавьте антисептики/антибиотики в случае суперинфекции
При неэффективности терапии оцените правильность диагноза и соблюдение режима назначений

ДЕТИ:
Для каждой фазы терапии приводятся дополнительные опции
Добавьте антисептики/антибиотики в случае суперинфекции
При неэффективности терапии оцените правильность диагноза и соблюдение режима назначений

Сокращения: ОКС – оральные кортикостероиды, ЦСА – циклоспорин А, ПУВА – псорален + ультрафиолетовая терапия, AEGIS – антимикробная технология обработки ткани, ТКС – топические кортикостероиды, ИК – ингибиторы кальценеврина

Рисунок 1. Возможные методы терапии АД у взрослых и детей. Адаптировано из: Wollenberg A. et al//JEADV; 2016; 30; 729-747

Базисная терапия АД и уход за кожей

Очищение

Для тщательного очищения кожи могут быть использованы гипоаллергенные очищающие средства с антисептиками или без них. Это могут быть как синтетические моющие средства, так и водные растворы. Длительность действия многих антисептиков ограничена, поэтому важно механическое очищение элементов сыпи от корочек и чешуек. рН очищающего средства должна находиться в физиологическом диапазоне 5–6. Детям грудного возраста проще производить очищение кожи на пелёнке, а затем – в ванночке с умеренно тёплой водой. Сокращённая длительность купания (не более 5 минут) и использование масел для ванны в последние 2 минуты препятствуют дегидратации кожи. После мытья на слегка влажную кожу наносятся топические эмолиенты.

Терапия эмолиентами

Нанесение эмолиентов на воспаленную кожу переносится плохо, поэтому они применяются после купирования обострения. Применение эмолиентов уменьшает сухость и зуд, и особенно помогает улучшить барьерную функцию. Существуют ограниченные доказательные данные по использованию эмолиентов для предотвращения развития АД в группах риска, для уменьшения объёма терапии кортикостероидами (КС) и для уменьшения сухости кожи. Эмолиенты, содержащие потенциальны аллергены, такие как белки арахиса, овса или пшеницы, не должны применяться у детей в возрасте до 2 лет.

Элиминационные стратегии

Пищевые аллергены

Пищевую аллергию имеют около 1/3 детей со среднетяжёлым/тяжёлым течением АД. Представление о том, что пищевая аллергия является причиной АД – частое заблуждение. Родителей необходимо предупреждать о том, что строгие элиминационные диеты не рекомендуются и могут принести вред. При подтверждённой пищевой непереносимости избегание триггеров очень важно, но уход за кожей и у этих больных остаётся главным направлением терапии.

Сенсибилизацию к пищевым аллергенам можно определить при помощи кожных проб или тестов in vitro (определение специфических IgE сыворотки крови). Положительный результат будет указывать на сенсибилизацию, но может иметь слабую корреляцию с клиническим течением болезни. Пищевая аллергия менее вероятна у детей старше 5 лет. Для выявления гиперчувствительности замедленного типа предлагаются патч-тесты, но они не стандартизованы. Наилучшим методом диагностики клинически значимой аллергии можно считать двойную слепую плацебо-контролируемую пищевую провокационную пробу. В реальной практике может быть достаточным исключение подозреваемого пищевого продукта и его повторное введение в рацион. Пероральные провокационные пробы могут вызвать крапивницу, симптомы со стороны желудочно-кишечной и дыхательной системы в течение 120 минут после дачи аллергена или поздние кожные реакции через 2–48 часов.

Аэроаллергены

Аэроаллергены могут вызывать обострение экзематозных проявлений у больных АД, но исследования элиминационных стратегий дают противоречивые результаты. Аллергологические тесты in vivo и in vitro имеют небольшую прогностическую значимость. Патч-тесты более специфичны, но менее чувствительны, чем кожные пробы. Поскольку в настоящее время не существует стандартной процедуры провокационной пробы при АД, опосредованном воздействием аэроаллергенов, элиминацию аллергена необходимо рассматривать у пациентов с высоким уровнем сенсибилизации и среднетяжёлым или тяжёлым течением заболевания (Таблица 2).

Таблица 2. Факторы, усиливающие проявления АД, и рекомендации пациентам. Адаптировано из: Wollenberg A. et al//JEADV; 2016; 30; 729-747
Одежда: избегайте контакта кожи с раздражающими материалами (шерсть, ткани из грубого волокна); не носите тесную или слишком тёплую одежду во избежание усиленного потоотделения. В настоящее время исследуются новые не раздражающие кожу ткани для детей с АД
Табак: исключите контакт
Поддерживайте прохладную температуру в спальне; избегайте толстых одеял
Чаще используйте эмоленты в холодную погоду
Избегайте контакта с больными с герпетическими высыпаниями. Срочно обратитесь к врачу при необычном течении обострения
Вакцинация: согласно обычному графику, включая пациентов с аллергией на куриное яйцо; инъекции в непоражённую кожу
Солнечное облучение: с осторожностью, без особых ограничений. Обычно полезно в силу противовоспалительного эффекта и улучшения барьерной функции кожи. Приветствуется летний отдых в горах или на море
Занятия спортом: нет ограничений. Если потоотделение вызывает обострения АД, постепенно адаптируйтесь к нагрузке. Принимайте душ и применяйте эмолиенты после плавания в бассейне
Пищевые аллергены:
- по возможности поддерживайте грудное вскармливание ребёнка до 4 месяцев, постепенно вводите прикорм, следуя обычным рекомендациям
- соблюдайте обычную диету за исключением случаев с доказанной необходимостью исключить определённые виды пищи
Аллергены в домашнем окружении:
- клещ домашней пыли
- обеспечьте хорошую вентиляцию. Проветривайте комнаты даже в зимнее время
- избегайте ковровых настилов на всю ширину пола
- удаляйте пыль влажной губкой
- делайте еженедельную уборку пола и мягкой мебели при помощи пылесоса с адекватным фильтром
- не кладите в постель ребёнка мягкие игрушки, за исключением моющихся
- стирайте простыни при температуре выше 55о каждые 10 дней
- используйте чехлы для постели и подушек из GoreTex или сходного материала
Животные:
-в целях профилактики избегайте контакта с кошками, но не собаками. Если сенсибилизация к аллергенам животных подтверждается, строго исключите контакт
Пыльца:
при наличии сенсибилизации закрывайте окна в пик сезона цветения в тёплую и сухую погоду и по возможности ограничьте пребывание на улице. Проветривайте помещение ночью и рано утром или в дождливую погоду. Избегайте провоцирующих условий (стрижка газонов). Установите пыльцевые фильтры в автомобиле. Пыльца может переноситься на одежде и шерсти домашних животных
Контактная аллергия

Контактная аллергия присутствует у 40–65% больных АД. Исследование при помощи патч-тестов рекомендуется больным с упорным течением АД, атипичной локализацией высыпаний или ухудшениями без понятной причины, в особенности если планируется системная терапия. Чаще всего тестировать необходимо эмульгаторы, ароматизаторы, консерванты, топические кортикостероиды (ТКС) и другие компоненты топических препаратов. Патч-тест рекомендуется и детям с длительно текущим дерматитом кистей и стоп.

Больные АД имеют повышенный риск развития профессионального контактного дерматита. Ему подвержены парикмахеры, уборщики, рабочие металлообрабатывающей промышленности, механики и медицинские сёстры, среди которых экзема кистей широко распространена.

Топическая противовоспалительная терапия

Эффективность препаратов для местного применения определяется тремя главными факторами: достаточная активность, достаточная доза и правильное нанесение. Препараты всегда необходимо наносить на увлажнённую кожу, в особенности при использовании мазей. Если эмолиенты и противовоспалительные препараты наносятся на одни и те же участки тела, то сначала должен наноситься крем и лишь по прошествии 15 минут – мазь. Нанесение препаратов отнимает много времени: пациент должен планировать около 30 минут на одну процедуру. Обычно достаточно одной хорошо организованной процедуры в день; при наличии мокнутий может потребоваться более интенсивное лечение в течение нескольких дней.

Влажные повязки

Больным АД с эрозиями и мокнутием в начале лечения до улучшения состояния может потребоваться применение влажных повязок. Влажные повязки с раствором ТКС могут применяться до 14 дней (обычно до 3 дней) и являются безопасным вариантом экстренного вмешательства, хотя это временно повышает системную биодоступность глюкокортикостероида. Необходимо наблюдение специализированной медицинской сестры и образование пациента путём участия в «школах экземы».

Топические кортикостероиды

ТКС – наиболее широко используемые противовоспалительные препараты, выпускаемые в разных лекарственных формах. По степени активности выделяют 4 группы ТКС: от слабых (группа I) до очень сильных (группа IV). Сильные и очень сильные ТКС (группы III и IV) с большей вероятностью могут вызвать подавление функции надпочечников, но их системное действие снижается быстрее за счёт более быстрого восстановления барьерной функции кожи. Очень сильные ТКС (группа IV) не рекомендованы для лечения АД, особенно у детей. Риск побочных эффектов ниже при использовании относительно новых препаратов с коротким периодом полувыведения, таких как предникарбат, флутиказон и мометазон. Для рутинного лечения обострений обычно достаточно однократного нанесения сильного ТКС в течение 3–6 дней. При низкой активности болезни небольшое количество ТКС, наносимого 2 или 3 раза в неделю (месячная доза – 15 г у детей первого года жизни, 30 г у детей старшего возраста и до 60–90 г у подростков и взрослых) в сочетании с применением эмолиентов, как правило, позволяет поддерживать индекс SCORAD ниже 15–20. Подобные количества даже сильных ТКС обычно не приводят к развитию локальных или системных побочных эффектов. Самый эффективный путь снизить суммарную дозу ТКС – не уменьшать их дозировки во время обострения, а постоянно применять эмолиенты и при ухудшении рано начинать лечение, чтобы стабилизировать течение болезни и не дать развиться обострению, требующему высокоактивной терапии.

Зуд – ведущий симптом оценки ответа на терапию, и уменьшение её объёма не должно начинаться до исчезновения зуда. Алгоритм перехода от ежедневного нанесения препарата к поддерживающей терапии не стандартизован. Некоторые эксперты рекомендуют постепенную отмену во избежание ухудшения, и при этом возможен как переход на более слабый ТКС, так и продолжение применения более сильного ТКС с уменьшением частоты нанесения. Тем не менее, схема, включающая нанесение сильного ТКС 2 раза в неделю, продемонстрировала уменьшение частоты обострений в клинических исследованиях.

Топические ингибиторы кальциневрина

Топические ингибиторы кальциневрина (ИК) обладают хорошим противовоспалительным эффектом. Противовоспалительная активность 0,1% мази такролимуса аналогична таковой у ТКС средней степени активности, тогда так у 1,0% крема пимекролимуса она намного ниже. Наиболее частым побочным эффектом ИК можно считать чувство жжения в месте нанесения, которое начинается примерно через 5 минут после нанесения препарата и может продолжаться до 1 часа. В течение недели этот побочный эффект обычно исчезает. Несколько дней терапии ТКС перед началом терапии ИК может уменьшить неприятные ощущения, при этом можно рекомендовать «перекрёст» препаратов в течение 1 недели. Взрослые пациенты на фоне терапии ИК иногда отмечают прилив жара после употребления алкоголя; это можно предотвратить, предварительно приняв 500 мг ацетилсалициловой кислоты.

Поскольку ИК не вызывают атрофии кожи, оправдано их применение в особо чувствительных участках тела: область век, периоральная область, гениталии, подмышечные и паховые ямки. Они могут применяться длительно. При использовании ИК пациентам показаны солнцезащитные средства.

Проактивная терапия

Традиционно топические противовоспалительные средства назначались только при наличии высыпаний, и лечение ими прекращалось при исчезновении изменений кожи. В последнее десятилетие всё большее внимание привлекает концепция проактивной терапии – длительное применение низких доз противовоспалительных препаратов с одновременным использованием эмолиентов на коже всего тела и регулярные контрольные осмотры. При проактивной терапии препарат наносится обычно 2 раза в неделю на ранее поражённые участки кожи. Эта терапия начинается только после полного исчезновения всех видимых высыпаний. В то же время как на ранее повреждённую, так и на ранее интактную кожу ежедневно наносятся эмолиенты. Клинические данные свидетельствуют о возможности проактивной терапии на протяжении 3 месяцев для метилпреднизолона ацепоната и флутиказона пропионата и на протяжении 1 года для такролимуса.

Антигистаминные препараты

Системные антигистаминные препараты используются при обострениях АД для уменьшения зуда, но клинические исследования не продемонстрировали их влияния на индекс тяжести АД. Антигистаминные препараты эффективны в отношении сопутствующей крапивницы. Применение их для уменьшения зуда при обострении может влиять на качество сна, поэтому «старые» препараты с седативными свойствами считаются предпочтительными. Долговременное использование антигистаминных препаратов у детей не рекомендуется.

Витамины и пробиотики

Добавление к пище витамина D в настоящее время не рекомендуется ни для профилактики, ни для лечения АД. В отношении пробиотиков имеются данные об их умеренной эффективности для предотвращения развития АД у детей, но остаётся неясным, каков наилучший путь и необходимая длительность их доставки и какие именно штаммы бактерий должны использоваться.

Особые примечания для детей

При раннем начале тяжёлого АД (<3 месяцев) следует исключить ряд первичных иммунодефицитных состояний, наследственные нарушения барьерной функции кожи или наследственные метаболические расстройства (дефицит биотина, фенилкетонурия).

Источник: Wollenberg A. et al.: ETFAD/EADV Eczema task force 2015 position paper on diagnosis abd treatment of atopic dermatitis in adult and paediatric patients//JEADV; 2016; 30; 729-747