Что необходимо знать о родах: 14 правил от Др. Березовской Е.П.
Роды — это кратковременный период, характеризующий завершение беременности рождением ребенка. Предсказать исход любой беременности, как и сделать точный прогноз родов — по какому сценарию они будут идти, не может никто. Но мы привыкли всегда настраиваться на позитив — ведь человечество не вымерло и не вымирает даже при отсутствии высококачественной медицинской помощи, поэтому воспринимаем роды как естественный физиологический процесс и всегда надеемся, что беременность закончится благополучно как для матери, так и для ребенка.
Многие осложнения родов действительно можно предупредить, но полагаться только на помощь медперсонала не стоит. Женщина должна быть не пассивным, а активным участником собственных родов, как и беременности в целом. От ее заинтересованности и участия зависит, родится ли ребенок живой или мертвый, здоровый или больной, переживет (выживет) ли она сама этот непростой период или нет, останется здоровой или будет страдать от родовых осложнений в будущем.
Никто не застрахован от плохого. Тем не менее предлагаю взять на вооружение несколько правил, которые могут повысить шансы благополучного исхода беременности.
Правило № 1. Знайте точный срок беременности и предполагаемую дату родов (ПДР).
Это поможет избежать ошибок в тактике ведения беременности и не допустить ее необоснованного прерывания.
Срок беременности всегда ставится по первому дню последних месячных с поправкой на продолжительность менструального цикла или по данным УЗИ на сроке 8,5–13 недель беременности, когда погрешность в определении срока составляет 1–3 дня. Чем больше срок беременности, тем больше ошибок при его определении.
ПДР не является точной датой родов., Это всего лишь предполагаемый день, когда срок достигает 40 недель. Поэтому, естественно, никто не требует родоразрешения нормальной беременности именно в этот день, подстраиваясь под интересы кого-то, особенно врача (спешит уйти в отпуск, например).
Правило № 2. Знайте, что такое доношенная беременность. Это позволит не сделать поспешные выводы и не идти против естественного завершения беременности, если показания для преждевременного искусственного родоразрешения отсутствуют.
Современная классификация родов в срок:
ранние в срок (или ранние доношенные) — от 37 до 38 недель и 6 дней;
в полный срок (полные доношенные) — от 39 до 40 недель и 6 дней;
поздние в срок (поздние доношенные) — от 41 до 41 недели и 6 дней;
переношенные — 42 недели и больше.
Если родовая деятельность началась после 34 недель беременности, она не требует введения препаратов с целью остановки родов, потому что это может привести к потере ребенка и осложнениям со стороны организма матери.
Правило № 3. Планирование родов и выбор методов родоразрешения должны проводиться в третьем триместре (после 28 недель).
Слишком раннее увлечение темой родов может привести к созданию стрессовой ситуации, лишним переживаниям и вмешательствам в процесс вынашивания беременности.
До 20 недель о родах можно не думать.
С 20 до 36 недель женщина должна хорошо изучить тему преждевременных родов.
С 36 недель важно знать, как проходят роды, что такое нормальные и патологические роды, какие существуют периоды родов, какие существуют методы родоразрешения, методы обезболивания и т.д. В этот период необходимо обсудить с врачом тему родов, ряд возможных сценариев их протекания с учетом роста/веса женщины, размеров плода, наличия осложнений как со стороны женского организма, так и со стороны плода, преимущества и недостатки тех или иных видов родоразрешения, предлагаемых женщине.
Правило № 4. Подготовка к родам — это всего лишь моральная и информационная подготовка, и ничего более. Других видов подготовки к родам в современном акушерстве не существует.
Медикаментозное «лечение» типа таблеточек во влагалище, травяных отваров и настоев, введения пальцев и других предметов в канал шейки матки и многое другое, что навязывается беременной женщине якобы для ускорения завершения ее беременности «побыстрее», «чтобы не мучилась», является грубым, неоправданным и нередко опасным вмешательством, которое может привести к драматическому и даже трагическому исходу.
Женщина с нормальным протеканием беременности не должна находиться в стационаре перед родами с целью подготовки к родам! Навязывание ложных диагнозов ради выполнения плана по койко-дням и получения вознаграждения должно быть искоренено из акушерской практики и не поощряться никем.
Правило № 5. Изучайте информацию о родах, взятую только из достоверных источников.
К сожалению, большинство курсов и школ беременности не учат женщину тем практическим знаниям и навыкам, которые могут пригодиться в родах. Женщин учат дыхательным упражнениям, что на самом деле не улучшает исход беременности, им навязывают разные мифы (типа запрета мясной еды и половой жизни перед родами), им показывают красивые картинки, изображающие продвижение головки и ребенка по родовым путям, и т. п., но не учат, как правильно оценивать свои ощущения, на что обращать внимание, когда кричать и звать на помощь, а когда спокойно дожидаться следующего периода родов.
Правило № 6. Изучайте тему родов в период беременности вместе с теми людьми, которые будут присутствовать на ваших родах. Потому что «одна голова хорошо, а две — лучше» и «со стороны всегда виднее».
В ходе родов многие женщины теряют самообладание из-за страха и боли, а также контроль над ситуацией, поэтому могут не оценить происходящее адекватно. Желательно, чтобы близкий человек, который будет на родах (муж, мать, сестра, подруга и т. д.), наблюдал за происходящим со знанием дела и помогал женщине принимать обдуманные решения.
Правило № 7. Знайте, когда необходимо направиться в родильный дом или больницу.
В роддом следует ехать при появлении:
• регулярных схваток с частотой в 8–10 минут, если добраться в роддом можно в течение 1 часа;
• околоплодных вод в выделениях в любом количестве;
• кровянистых выделений и кровотечения;
• сильной боли внизу живота, не зависящей от схваток;
• сильной головной боли и/или выраженной тошноты с рвотой, повышении кровяного давления;
• выраженной слабости и ухудшении общего состояния;
• резкого увеличения или уменьшения шевелений плода.
Могут быть и другие признаки, требующие внимания врача. Поэтому, если возникает сомнение, направляться в роддом или нет, являются ли новые ощущения и признаки нормой или нет, лучше всего не гадать, а вызвать «скорую» или поехать в роддом в сопровождении родных или близких.
Правило № 8. Все без исключения беременные женщины должны знать, какие существуют периоды родов и какими признаками они сопровождаются.
Первый период имеет две фазы: скрытую (латентную, неактивную) и активную, которая обычно начинается при раскрытии шейки матки на 3–4 см. В активной фазе первого периода родов женщине желательно находиться уже в роддоме. Далеко не всегда можно определить начало родовой деятельности, особенно при повторных родах, и далеко не все женщины ощущают схватки — роды могут быть и совершенно безболезненными.
Потуги (второй период родов) разрешаются при открытии в 8–10 см, причем не обязательно во время схваток.
Третий период — выжидательный, поэтому не должен сопровождаться насильственным отделением плодного места из-за спешки медперсонала. Любое вмешательство в полость матки следует сочетать с качественным и адекватным обезболиванием.
Правило № 9. Нормальные роды не требуют медикаментозного вмешательства, потому что протекают физиологично.
Это означает, что когда предлагают таблетку под язык, крем во влагалище или внутривенную капельницу — якобы помочь ускорить процесс родов, необходимо понимать, что это перевод/переход нормальных естественных родов в патологические, потому что такое вмешательство называется индукцией (вызов) или стимуляцией (ускорение) родов. А значит, важно четко знать свой диагноз как вид осложнения родов, показания и противопоказания для назначения лекарственных препаратов и других методов ускорения родоразрешения.
Прогресс родов всегда оценивается по двум критериям: раскрытие шейки матки и продвижение ребенка по родовым путям, что определяется при ручном обследовании. Однако частые ручные осмотры строго не поощряются.
Правило № 10. Выбор обезболивания в родах должен быть обдуманным.
Роды действительно могут быть безболезненными, хотя многим женщинам в это трудно поверить.
Использование эпидуральной анестезии во многих странах зачастую принимает ложное и даже коммерческое направление. Движение «каждая женщина имеет право рожать без боли» может сопровождаться навязыванием медикаментозного обезболивания без ознакомления женщины с побочными явлениями и осложнениями такого обезболивания.
У эпидуральной анестезии всего один плюс — обезболивание родов, и то если она проведена вовремя и правильно, но есть масса минусов. Она удлиняет протекание родов — как первого периода, так и потуг, маскирует серьезные симптомы, например, при разрыве матки, чаще требует завершения родов оперативным путем (щипцы, вакуум, кесарево сечение).
Правило № 11. Контролируйте роды, играя роль активного участника процесса. В народе это звучит в виде пословицы «На Бога надейся, а сам не плошай».
Необходимо вести дневник родов, где записывать начало родовой деятельности, частоту схваток, время осмотра медперсоналом, какие лекарственные препараты вводились, что проводилось.
При каждом появлении акушерки или врача не бояться задавать вопросы: какое раскрытие шейки матки (в сантиметрах, а не пальцах!), где находится головка или продвигающаяся часть плода по отношению к родовым путям (высоко, вставлена в малый таз, на полпути, на выходе), прослушивается ли сердцебиение плода и в норме ли оно, и т. д. Можно не разбираться в положении швов черепа и родничков, ничего не понимать в поворотах головки и механизме родов, не знать, по каким критериям оценивается прогресс родов, однако нужно просить врача или акушерку объяснять в доступной форме, что происходит в конкретный момент — есть прогресс или нет, все ли хорошо с ребенком или есть какие-то отклонения от нормального протекания родов.
Правило № 12. Контролируйте действия медперсонала.
Как это ни трудно, но необходимо отказаться от своих представлений, что врач — это бог и можно полностью «отдаться» в его руки. Сейчас нужно использовать проверенное народное правило «Доверяй, но проверяй».
Во всем мире наблюдается деградация медицинского образования и, соответственно, низкое качество подготовки врачей. Причем такие проблемы характерны не только для медицины, но и для других сфер человеческой деятельности. Далеко идти за примером не придется: оцените профессионализм тех людей, с которыми вы работаете, учитесь, живете, и вы поймете, что людей, которые действительно знают свое дело, не так уж много.
Другая проблема — это привычка жить во лжи. Она также характерна для любого общества — как прошлого, так и настоящего. Любая система, и система здравоохранения не исключение, позаботится о том, чтобы ошибки и погрешности этой системы были оправданы, а виноватым оказался потребитель — клиент (пациент). О врачебных (госпитальных) ошибках не принято говорить, их не принято обсуждать — их принято скрывать. Судебные процессы против врачей и больниц выигрывают единицы, потому что доказать вину системы и ее сотрудников удается немногим.
Отношения с врачами и медперсоналом должны строиться не на полном, слепом доверии, а на постоянном контроле их действий. Врач и акушерка не имеют права вас запугивать — они обязаны объяснять, зачем и что вводится в организм женщины. Для проведения многих процедур и введения лекарственных препаратов требуется согласие женщины, часто письменное, полученное только после детального разъяснения ситуации.
Правило № 13. Послеродовый период — это не только грудное вскармливание, но и время значительных физиологических изменений в организме женщины.
Эти изменения начинаются с кровянистых выделений и постепенного уменьшения размеров матки. Выделения (лохии) могут продолжаться в течение 8–10 недель. Но УЗИ после родов не проводится без строгих показаний, а выскабливание матки — тем более.
Послеродовый период может сопровождаться резкими скачками температуры тела, изменчивой эмоциональностью, упадком сил, бессонницей, болями внизу живота, периодическими кровянистыми выделениями, отсуствием менструации и т. д.
Ребенок нуждается в здоровой маме! Если женщина не понимает, что с ней происходит, и отрицательно реагирует на нормальные физиологические изменения в ее организме, это сказывается и на здоровье ребенка.
Правило № 14. После драки кулаками не машут.
Когда роды заканчиваются драматически или трагически, многие проходят через психоэмоциональный шок. Психологическая травма характеризуется тем, что может протекать длительный период, и когда женщина или семейная пара оправится и начнет задумываться о случившемся, стараясь узнать причину потери ребенка или появления больного ребенка, момент, когда можно было провести исследование (кариотипирование, ряд анализов и т.д.), часто оказывается упущенным.
Каждая женщина имеет право на получение копий всех без исключения результатов анализов и даже всей истории родов (это зависит от правил учреждения). Но когда начинается сбор этой информации, вдруг выясняется, что обследование правильно не проводилось, результаты некоторых исследований описаны непрофессиональными трафаретными выражениями, которыми принято прикрываться, и не имеют никакой практической ценности. В большинстве случаев причину осложнения родов и негативного исхода беременности выяснить невозможно, и не потому, что это трудно сделать «по техническим причинам», а потому, что многие факты будут извращены или искажены, вымышлены или скрыты. И тогда останется лишь одно: забыть все как страшный сон и начать жизнь с новой страницы, решая все назревающие проблемы без потери здравого смысла и умения мыслить логически.
Акушер Наталья Цалко — о том, почему не стоит бояться родов
Наталья Цалко — акушер-гинеколог в клиническом госпитале «Лапино».
Она работает с беременными, в том числе и после экстракорпорального оплодотворения, принимает роды и делает операции кесарева сечения. The Village поговорил с доктором Цалко о том, как делают внутриутробные операции, зачем мамы забирают плаценту, почему нужно сохранять стволовые клетки и что будет, если во время беременности обнаружат аппендицит.
О подготовке к беременности
— Нужно ли готовиться к наступлению беременности? Проходить обследования, принимать витамины?
— Сейчас многие пары решают завести ребёнка в довольно преклонном возрасте. К счастью, больше не существует диагноза «старородящая» или «позднородящая», а раньше им награждали всех, кому исполнилось 27 лет. Теперь мы наконец-то приближаемся к европейской модели. Детей часто заводят люди, которые строили карьеру, остановились и осознанно решились на ребёнка. Это люди, которые умеют планировать, зарабатывать и считать деньги, и они прагматично относятся и к своей беременности тоже. Поэтому чаще всего они стараются пройти обследование до беременности. Если же беременность наступает у молодой девушки, которая на здоровье не жаловалась, то, скорее всего, она не была частым гостем в кабинете врача и никак специально не готовилась. Многие, например, во время беременности впервые в жизни сдают анализ крови.
Те, кто планируют ребёнка, сдают очень несложный спектр анализов. Обычно это анализы на заболевания, которые лучше пролечить до наступления беременности. Например, инфекции, передающиеся половым путём: сифилис, гонорею, трихомониаз, хламидиоз. Всё потому, что антибиотики, которые лечат эти заболевания, — очень серьёзные.
ВИЧ-инфицированные пациентки прекрасно вынашивают и рожают, но у них немного специфично протекают беременность и роды. Одно время таких пациенток мы оперировали — делали кесарево сечение, — потому что других вариантов не было. Сейчас они могут рожать самопроизвольно. Но нужен особый подход, поэтому о таких вещах лучше знать заранее.
— Что делать, если беременность незапланированная?
— Противопоказаний к наступлению беременности не существует. Абсолютно любая женщина может иметь ребёнка. И любое состояние можно скорректировать. Есть даже хирургические операции, которые мы проводим беременным. Примерно каждой шестой пациентке во время беременности мы удаляем аппендикс. Во время беременности снижается иммунитет, иначе выносить ребёнка было бы невозможно. У ребёнка половина белков — от матери, половина — от чужого материнскому организму человека. Это примерно как трансплантация органов: чтобы организм терпел чужие белки, он должен снизить свою бдительность. Поэтому при сниженном иммунитете чаще возникают такие вещи, как, например, аппендицит.
Самые любимые врачами-акушерами беременности — это беременности спонтанные, к которым никто никак не готовился. Иногда они получаются настолько неожиданно, что кажется, что угодно могло случиться в жизни, но только не беременность. У меня была пациентка, которая забеременела на фоне того, как ей ампутировали ногу. Случилась страшная авария, ей частями ампутировали ногу и уже подбирали протез, и вдруг выяснилось, что она беременна. Ещё недавно у меня родила двойню пациентка, у которой подозревали рак кожи — меланому. Ей делали онкопоиск, искали метастазы, а нашли беременность двойней.
— Родители, которые прошли обследования перед беременностью, застрахованы от каких-то неожиданностей? У них есть преимущества перед теми, кто никак не готовился?
— Люди, которые вступают в беременность подготовленными, большие молодцы, но это, к сожалению, не даёт им никаких гарантий. Невозможно сказать, что рисков во время беременности у них будет меньше. И у тех, и у других всё будет протекать плюс-минус одинаково. Но подготовленным однозначно спокойнее.
О подготовке к родам
— Имеет ли смысл ходить на курсы подготовки к родам?
— Я могу привести примеры из собственной практики. Если человек ходил в школу подготовки к родам, он гораздо чётче себе представляет весь процесс. Он звонит мне среди ночи и громко произносит: «Здравствуйте! У нас схватки. Мы выезжаем». Те, кто курсы проигнорировал, звонят в панике: «Не знаем, что происходит, но мы выезжаем».
Эти курсы настраивают на нужный лад. Самое замечательное, что после них вы перестаёте бояться родов и неизвестности. Кстати, лучше ходить на курсы в тот роддом, в котором вы собираетесь рожать. Так вы познакомитесь с докторами, потому что курсы беременных, как правило, ведут доктора. У вас будет возможность немножко привыкнуть к коллективу и к подходу, задать все необходимые вопросы и получить на них вменяемые ответы.
— А правда, что роды происходят в основном ночью? С чем это связано?
— Действительно, большинство родов начинается ночью, а разрешаются обычно под утро. Старые акушеры говорят, что «когда зачал — тогда и родил». Но это не очень научно, конечно. Однако мы, например, заметили, что в определённую фазу Луны всё чаще приезжают на роды с излившимися водами.
— Какие страхи, связанные с родами, есть у будущих мам?
— Есть два основных страха: вдруг я не пойму, что у меня начались схватки, и вдруг я не успею доехать до роддома. На самом деле женщины даже в наркотическом опьянении чувствуют, что начались схватки. Есть счастливицы, которые мало чувствуют, но это огромная редкость. За всю карьеру акушер может встретить лишь два-три таких случая. Как правило, быстрые и безболезненные роды — это генетические вещи, которые передаются по наследству. То есть если мы знаем, что ваша мама и бабушка рожали безболезненно или скоротечно, мы понимаем, что такого же результата можем ожидать и от вас.
— Насколько важно, чтобы тот врач, который ведёт беременность, потом принимал роды?
— Всё это очень индивидуально и зависит от того, что пациенту психологически комфортнее. Есть врачи, которые не принимают роды, но прекрасно ведут беременности. Если вы наблюдаетесь у врача, который принимает роды, то вы должны быть готовы к тому, что его могут в любой момент вызвать на роды или экстренную операцию, а ваш запланированный визит могут отменить или перенести. Зато в родах вы будете с хорошо знакомым, привычным человеком.
Бывает, что женщины наблюдаются у гинеколога до беременности и потом продолжают наблюдаться у него же. Конечно, когда вас до родоразрешения ведёт один и тот же человек, он уже знает все ваши сильные и слабые стороны, у вас возникает элемент родства. Но на практике чаще всего женщины наблюдаются у гинекологов, а с 34-й недели переходят под наблюдение акушера.
— Всем беременным на первой же консультации обычно прописывают витамины, это действительно необходимо?
— Акушеры не любят витамины, потому что они дают непропорционально большой рост плода. Витамины искусственно подращивают детей в утробе, простите за сравнения, как бройлерных цыплят. Сейчас нет голода, и в любое время года можно есть полезную еду, фрукты, овощи. Веганам или страдающим анорексией беременным целесообразно прописывать витамины, но всем без разбора — точно нет. В итоге мы сталкиваемся с тем, что у нас большое количество крупных плодов, несоразмерных тазу рожениц. Маленькие, хрупкие девочки вынашивают крупных детей и не могут родить их самостоятельно.
Витамины искусственно подращивают детей в утробе, простите за сравнения, как бройлерных цыплят.
Одно дело, когда это генетическая особенность, и в семье все рождались с большим весом. И совсем другое, когда это искусственно подрощенный малыш. Допустим, он весит уже 4 500 граммов, и роды не наступают, потому что мудрый организм понимает, что такого большого ребёнка женщина родить не сможет. А в это время количество вод уменьшается, плацента не выполняет своих функций, и ребёнок страдает в утробе. Приходится стимулировать роды и рисковать состоянием ребёнка.
— Что такое резус-конфликт, почему это опасно и требует дополнительного наблюдения?
— Если у матери отрицательная группа крови, а у отца — положительная, при беременности наступает резус-конфликт. У матери в организме изначально отсутствует белок резуса, при беременности он там оказывается, и на этот чужеродный белок организм вырабатывает антитела. И если в первую беременность не ввести антирезусный иммуноглобулин, чтобы подавить эти антитела, то следующие беременности будут очень сложными. Инъекции делают с 28-й по 32-ю неделю беременности и сразу после рождения ребёнка, если выясняется, что у него положительный резус-фактор. Всё, после этого о проблеме можно забыть. Все последующие беременности будут спокойными, и родители никогда не узнают, что такое гемолитическая болезнь новорождённых.
Главная сложность заключается в том, что все проблемы проявляются, как правило, со второй беременности. Если в первую беременность вы пришли в женскую консультацию, поведали о своём резус-конфликте, а вам сказали, что у вас нет антител и вас прививать не надо, в этот момент произошла огромная ошибка. Потому что антитела появятся и во вторую беременность будут атаковать ребёнка. Клетки его крови будут распадаться, и останется только внутриутробно переливать ребёнку кровь. Это происходит так: входят в матку и пуповину, забирают поражённую кровь и вливают донорскую.
Если этого не сделать, у ребёнка будут развиваться необратимые пороки. Такие дети часто погибают внутриутробно. Это страшные вещи, которые есть в России, но в других развитых странах отсутствуют. За рубежом есть очень чёткие предписания, от которых никому не придёт в голову отклоняться, у нас же всё остаётся на усмотрение врача из консультации. Доктора, которые принимают решения не прививать пациенток, в большинстве случаев не видят последствий, они не видят гемолитиков, не видят тех осложнений, которые получаются в результате. А ведь это элементарное правило: нет антител — обязан привить. Если антитела уже выработались, прививаться поздно. Останется только измерять уровень антител и смотреть, насколько ребёнок болен.
Ещё бывают групповые антитела, когда у отца и матери разные группы крови (преимущественно если у мамы первая, а у отца — вторая или третья). Групповые антитела не так агрессивны, они не приводят к тяжёлым поражениям. Но они дают ребёнку после рождения то, что называется физиологической желтухой — когда у него выбрасывается большое количество билирубина. Ребёнок, у родителей которого была групповая несовместимость, желтеет чуть раньше и остаётся жёлтым чуть дольше других детей. Он требует к себе определённого внимания, поэтому хорошо бы знать о таком конфликте ещё на этапе беременности.
О родах, анестезии и присутствии отца на родах
— Как вы относитесь к домашним родам?
— Примерно восемь-десять лет назад приходили молодые пациентки и просили сделать им кесарево сечение просто потому, что им страшно, или потому, что подруга плохо рожала и рассказала ужасов. У нас был целый бум молодых здоровых пациенток, которые поголовно хотели кесарево сечение. Потом ситуация изменилась, и все повернулись к домашним родам. С одной стороны, это хорошо, потому что домашние роды вышли из подполья. С другой стороны, мы умоляем всех, кто хочет рожать дома, прийти к профессионалам. Во многих роддомах сейчас оборудованы домашние палаты — они отличаются от обычных. Там выключен свет, играет музыка, создаётся действительно домашняя обстановка, роды проходят без обезболивания, но под контролем медперсонала, который может вмешаться в любой момент, если это будет необходимо. Лучше выбрать такой вариант, потому что ставки слишком высоки: количество смертей и детских смертей, в том числе при домашних родах, до сих пор очень большое. Их можно было бы избежать, если бы женщины не решали рожать дома со своими акушерками. Людей не пугает даже то, что у нас это незаконно. Ни акушер, ни врач не имеют права приезжать на домашние роды.
— Почему тогда медперсонал, который участвует в домашних родах, не привлекают к ответственности?
— Никто никого не выдаёт, если происходит катастрофа. Были ужасающие случаи, когда привозили рожениц с двумя сутками потужного периода и умершими детьми в утробе, и они не выдавали, с кем они рожали. Говорили, что никого не было рядом и они рожали сами. По счастью, таких случаев всё меньше и меньше. Я надеюсь, такие роды не будут легализованы никогда. Всегда есть риск кровотечения, в таких ситуациях счёт идёт на минуты, а иногда на секунды. И без врачебной помощи и реанимационного оборудования просто не справиться.
— А что с нестандартными и альтернативными родами? Например, вертикальными или в воду?
—Акушеров ничем подобным нельзя обескуражить. Пациент может всё это попробовать, не проблема. Хотите рожать вертикально — пожалуйста, в воду — тоже можно. Не факт, что это вам подойдёт, но попробовать вы имеете право. Если не понравится, в любой момент можно передумать и вернуться к классике. Есть, правда, один нюанс: если вы хотите эпидуральную анестезию, то все эти способы будут уже недоступны, потому что анестезия обездвиживает.
— Можно ли сделать кесарево сечение по желанию пациентки?
— Практически нельзя. Если клиника или больница с уважаемой репутацией, то без показаний ни за какие деньги кесарево никто делать не будет.
— А что вы делаете, если к вам приходит пациентка, которая говорит, что боится родов до смерти, не переносит боль и ей нужно только кесарево?
— Если я не смогла убедить человека на приёме, что у него нет показаний к кесареву, то я веду его на консилиум. Мы будем пытаться решить как-то эту ситуацию коллективом врачей. Отговорим, объясним, предложим анестезию. Но сейчас таких пациенток практически нет. Есть обратные случаи. Ко мне часто приходят пациентки с рубцами на матке после первых родов через кесарево сечение. Они не могут объяснить, почему им сделали операцию — потому что какой-то одной причины нет, это всегда совокупность маленьких факторов. Но если женщине не дали родить самостоятельно (или не дали хотя бы попытаться), у неё остаётся незакрытый гештальт, и уже второго ребенка все хотят родить самостоятельно. В большинстве случаев это получается, но, когда шансов родить естественным путём нет, мы всё равно даём пациентке шанс прочувствовать роды по максимуму, а потом делаем операцию.
В Британии есть новое решение, которое ещё не дошло до нас, — медленное кесарево сечение: извлекается головка ребёнка, а потом в течение четырёх минут ждут, пока ребёнок сам выберется на свет. При таких родах пациентка видит весь процесс операции: как делают разрез, раздвигают ткани, достают голову. Обычно при кесаревом сечении область операции закрывают ширмой, а здесь нет, чтобы мама могла наблюдать за рождением ребёнка. Всё происходит под эпидуральной анестезией, разумеется.
— Обезболивание — отдельная тема для споров. Одни говорят, что без эпидуральной анестезии рожать не собираются, другие резко против, потому что это вредно для ребёнка. Кто прав? Действительно лучше обойтись и потерпеть эту естественную боль?
— Действительно, боль в родах — физиологическая, и её терпели наши мамы и бабушки. Это главный аргумент противников анестезии. Но в то же время во все времена женщин старались обезболить в родах. В древних племенах поили банановым вином, во время войны давали стакан водки, были эксперименты с наркотическими веществами. Но ничего грандиознее эпидуральной анестезии ещё не придумали. Поэтому в нашей клинике 99 % пациенток рожают с обезболиванием.
В Британии есть новое решение, которое ещё не дошло до нас, — медленное кесарево сечение: извлекается головка ребёнка, а потом в течение четырёх минут ждут, пока ребёнок сам выберется на свет
Эта анестезия не оказывает никакого влияния на ребёнка. Иглу для обезболивания вводят в позвоночный столб, на два позвонка ниже, чем закончился спинной мозг. Эпидуральная анестезия выключает болевую чувствительность, при этом оставляет тактильную. Так что как во время кесарева, так и во время естественных родов вы чувствуете, что трогают ваш живот, чувствуете, что что-то происходит, но острой боли нет. Все болевые рецепторы отключены. Схватки при этом как шли, так и идут, ткани прекрасно раскрываются, но организм не теряет силы, которые пригодятся на финальном этапе родов. Многие противники эпидуральной анестезии говорят, что она делает схватки слабее. Но это может произойти, только если анестезию поставили слишком рано, когда схватки не вошли в активную фазу.
— Могут ли в роддоме по какой-то причине отказаться делать анестезию, например потому, что уже поздно её ставить?
— Если вам говорят, что эпидуральную анестезию ставить поздно, знайте, для неё иногда бывает рано, но никогда не бывает поздно. Решение, давать обезболивание или нет, зависит исключительно от навыков анестезиолога и от желания персонала. Да, бывают такие моменты, когда действительно уже проще потужиться и поскорее родить — и не тратить время. Но тут тоже есть свои особенности. Например, стремительные роды хорошо бы обезболить, чтобы мышцы мамы расслабились и путь ребёнка был помягче.
— Должен ли человек, которому делают анестезию, лежать неподвижно?
— Анестезиологи в родильном отделении никогда не работают в спокойном режиме, за исключением плановых операций кесарева сечения. В остальное время они работают на схватках, когда пациентки свои движения едва ли могут контролировать. Бывает, пациентки переживают, что их катетер выпадет, но на самом деле все крепления рассчитаны на то, что человек будет двигаться и менять положение тела.
— Что в родах может пойти не так?
— Всё что угодно. И ни к чему из того, что может пойти не так, совершенно нельзя подготовиться заранее. Мы никогда не расслабляемся до самого конца процесса. Именно поэтому так важно рожать в роддоме, а не в собственной ванной. Даже если женщина уже была у меня на родах с двумя предыдущими детьми и у неё всё прошло гладко, а теперь пришла ко мне с третьим, я всё равно не имею права потерять бдительность. Я буду готова ко всему. В каждом нашем боксе стоит наркозный аппарат, который мы не применяем никогда, но он ежедневно проверяется. Он там для того, чтобы иметь возможность сделать операцию кесарева сечения прямо в боксе, — то есть на очень экстренный случай, когда счёт идёт на секунды и нет времени перевезти пациента в операционную.
— Что такое эпизиотомия и почему её делают?
— Эпизиотомия — разрез промежности. Он применяется только в двух случаях. Во-первых, если страдает сердцебиение ребёнка, а ткани промежности мамы настолько плотные и сильные, что ребёнку трудно их преодолеть, и поэтому у него начинается гипоксия (кислородное голодание. — Прим. ред.). Во-вторых, когда у роженицы начала рваться промежность. Эпизиотомия позволяет в этом случае увести разрыв от ануса. Она тоже имеет строгие показания, и просто так её сделать нельзя, даже если врачу кажется, что ребёнок крупный. Все всегда очень боятся эпизиотомии, но на самом деле она — спасение, потому что сшить ровные края после разреза проще, чем рваные после разрыва. И заживать всё это будет лучше.
— Что вы думаете о присутствии отца на родах?
— Я считаю, что партнёрские роды — это совершенно замечательная вещь. И мне кажется, важно, чтобы именно будущий папа присутствовал на родах, а не бабушка, например. В этом процессе нет ничего страшного, никаких отрицательных эмоций партнёр не испытает. Мы научились очень деликатно с этим работать. Если поначалу мы запускали мужчину в бокс и он делал всё, что хотел, то сейчас мы ставим его в голову на момент потуг. Так остаётся какой-то элемент чуда, потому что он видит только огромный живот, на котором вдруг появляется ребёнок. Это очень сильные эмоции, которые запоминаются на всю жизнь. Обычно мужчины паникуют только первые несколько минут родов, а потом приходят в себя и понимают, что это надолго, что всё не будет происходить так же быстро, как в кино. Не бывает так, что на жену накинули простынку, закричали: «Тужься! Тужься!», — и появился ребёночек.
Другое дело, насколько мужчина трепетный, насколько ему нужно видеть какие-то медицинские вещи. На время осмотра многие предпочитают выходить из блока. У нас, например, есть специальная комната для пап, в которой они могут отдохнуть, полежать или какой-то момент переждать. Обычно мужчин, которые побывали на родах, обуревает гордость, они сразу же начинают всем звонить и сообщать: я был на родах, я видел всё. Конечно же, видел он далеко не всё, но это отличный опыт, очень полезный для всех участников.
В Израиле, например, и вовсе принято приходить на роды всей семьёй. Там есть родильные дома с боксами, в которых оборудована кухня. Представьте, вы на схватках ходите, дышите, а в это время ваши родственники что-то жарят в сковородочке.
А ещё есть такая категория мужчин, которые относятся к родам настолько ответственно, что знают всё лучше своих женщин. Они ходили на все возможные курсы, читали самые разнообразные книги и статьи. На родах такие отцы обычно не только собственным жёнам, но и врачам дают советы. С такими сложно, но стараемся справляться без конфликтов. Конечно, существуют и мужчины, которые категорически не хотят присутствовать на родах. Если ваш из таких, то ему можно попробовать сказать, что он всегда имеет право уйти, как только захочет, и никто не будет его удерживать.
Но, повторюсь, ничего страшного мужчина на родах не увидит. В Израиле, например, и вовсе принято приходить на роды всей семьёй. Там есть родильные дома с боксами, в которых оборудована кухня. Представьте, вы на схватках ходите, дышите, а в это время ваши родственники что-то жарят в сковородочке. Более того, если женщина приходит рожать без компании, то на семью могут подать жалобу в службу опеки, потому что в такой важный момент жизни родственники оставили её одну.
— Из какого количества специалистов обычно состоит команда на родах?
— Если всё в порядке и идёт хорошо, то команда на родах — это лечащий врач, акушерка, санитарка, которая помогает акушерке, неонатолог — врач, который осматривает новорождённого. Если есть подозрения, что ребёнку плохо и надо провести анализы, то будет ещё лаборант и детский реаниматолог. То есть в команде от четырёх до восьми человек.
После родов
— Что происходит, когда роды закончились?
— Наступает ранний послеродовой период, он длится два-три часа. В это время мама находится в той же палате, где проходили роды, а ребёнок, если всё хорошо, находится рядом. Потом их переводят в палату, где нужно находиться от суток до трёх, если это были самопроизвольные роды. Если же роды осложнились операцией кесарева сечения, то после родов пациентку переводят в палату интенсивной терапии, где она наблюдается в течение шести часов, как после любой операции. Через шесть часов всё так же — перевод в палату. Выписывают же на третьи-шестые сутки. Если пришло молоко, мама хорошо себя чувствует и готова вернуться впоследствии, чтобы снять поставленные после операции скобки, её отпустят на третий день.
Многое ещё зависит от прививок. Бывает, что родители отказываются от вакцинации. Стандарт быть в роддоме три дня связан именно с прививками. Прививка от гепатита Б делается на первые сутки, БЦЖ — от туберкулёза — на третьи, тогда же проводят скрининг на обменные заболевания малыша — это обычная мировая программа. Если пациентка отказалась от прививок, это не первые роды, и мама и малыш чувствуют себя хорошо, можно забрать ребёнка и уйти через сутки.
— Нужно ли сохранять стволовые клетки?
— Если бы вы спросили меня об этом лет десять назад, вы бы получили очень уклончивый ответ. Я бы вам говорила, что, ну вы знаете, из стволовых клеток обещают выращивать целые органы, но пока ничего не выходит. Сейчас технология работы со стволовыми клетками шагнула очень далеко. Пока не получилось действительно вырастить орган, например поджелудочную железу или печень, но стволовые клетки определённо работают при онкологии. У нас у всех есть пациенты, которые шли рожать второго или третьего ребёнка, чтобы собрать стволовые клетки для первого. Сейчас их пробуют применять даже для лечения ДЦП.
Стволовые клетки — это клетки-предшественники, которые остаются в крови пуповины, они могут трансформироваться во что угодно. Сейчас основная беда в дороговизне процесса забора этих клеток: есть только один уникальный шанс сделать это — сразу после родов, а уже через полчаса это невозможно. Само же хранение стоит не слишком дорого. Однако стволовые клетки — как страховка: платите и надеетесь, что не понадобится. Поэтому могу сказать однозначно: в сохранении стволовых клеток есть рациональное зерно. Это не те сомнительные ситуации, когда трупы замораживают в надежде, что через время появятся разработки, которые смогут воскресить человека.
— Вокруг стволовых клеток ходит много противоречивых слухов. Говорят, их в России и не хранят толком. Получается, это не реальная страховка, а способ заработка для компаний?
— За других мне сказать сложно, но не думаю, что это действительно так. В нашей клинике есть свой банк стволовых клеток, и за него мы отвечаем. В любой момент вы можете прийти, проверить, забрать все полностью или частично. Кстати, при заборе материал делят по разным пробиркам — их можно распределить по нескольким банкам стволовых клеток, чтобы было надёжнее.
— Сейчас пациенты чаще стали сохранять стволовые клетки?
— В большинстве случаев этот материал пропадает. Мы просто утилизируем пуповину и плаценту согласно протоколу утилизации медицинских отходов.
— Плаценту тоже можно сохранять? И что с ней можно сделать? Тоже отдать на хранение в банк?
— Нет, в банк её не примут. Тут, конечно, немного скандальный момент. Плацента — это временный орган, он не представляет из себя никакой пользы после того, как ребёнок родился. Но её применяют в косметологии, и одно время ходили слухи, что врачи продают плаценты, и из них потом делают дорогую косметику. Но это, конечно, ерунда. Едва ли на такой товар найдутся покупатели: косметологи научились использовать плаценту животных.
Сейчас есть новое веяние — плаценту забирают домой для самых разных целей. Например, чтобы закопать и посадить дерево. Из плаценты делают украшения. Есть специальные фирмы, которые превратят плаценту в ожерелье или серьги, на память. Кто-то плаценту ест. Принцип такой: животные же едят, значит, это полезно.
Но хочу сказать, что мудрые млекопитающие, такие как киты, плаценту свою не едят. Её едят только те животные, которых могут выследить более сильные звери, и не ради здоровья, а ради самосохранения и заметания следов. А ведь есть целые фирмы, которые превращают плаценту в капсулы. Но я всё это не в осуждение говорю. Наоборот, мы относимся к таким вещам с большим пониманием, поэтому, когда приходят пациенты и говорят, что после родов они хотят забрать плаценту, мы её упаковываем и отдаём без лишних вопросов.
О работе акушером
— Изменился ли как-то подход к родам за последнее время? Какие инновации на это повлияли?
— На первом месте стоит, конечно, эпидуральная анестезия. Она изменила и подход к родам, и сами роды. В России она стала повсеместно вводиться для обезболивания родов совсем недавно — примерно 15–20 лет назад. До этого её применяли только при оперативных вмешательствах.
Ещё прорывом я бы назвала органосохраняющие операции, которые стали делать при некоторых патологиях, например при врастании плаценты. Раньше в таких случаях терялось 8–10 литров крови, оставался рубец на матке или матку приходилось удалять вовсе. Первопроходцем в этих операциях стал Марк Аркадьевич Курцер.
Большой шаг — развитие экстракорпорального оплодотворения. Пациентки с ЭКО перестали родоразрешаться путём кесарева сечения. И я даже больше скажу: если пациентка мне не скажет, что у неё было ЭКО, и если я сама не сделаю ей кесарево сечение и не увижу яичники, то, скорее всего, не догадаюсь о том, что это не естественное зачатие.
С социальной точки зрения важно, что началась адаптация таких явлений, как синдром Дауна и аутизм. Наконец-то все поняли, что эти дети способны жить и быть счастливыми в обществе.
Огромным шагом я бы назвала суррогатное материнство, когда другая женщина вынашивает генетический материал родителей, которые по каким-то причинам не могут иметь детей. Поэтому сейчас считается, что бесплодной не может быть ни одна пациентка. Если нет собственного резерва, можно взять донорскую яйцеклетку, донорскую сперму или суррогатную мать и родить ребёнка.
Этические споры, которые возникают на эту тему, к медицине отношения не имеют. Эти споры в своё время возникали и по поводу ЭКО: из ваших яйцеклеток может оплодотвориться несколько, получится, например, семь эмбрионов, а выберете вы всего одного. По какому принципу выбрали? А как же остальные? Мы же не знаем, на каком этапе зарождается душа. По счастью, нам такие вопросы решать не нужно. Медики обычно вне этических споров и политики. Наша задача — оказывать помощь.
Одно время ходили слухи, что врачи продают плаценты, и из них потом делают дорогую косметику. Но это, конечно, ерунда
— Что нас ждёт в будущем? Практически безболезненные роды — уже реальность, но наука в этой области не стоит на месте?
— В России научились делать внутриутробные операции, и первопроходцем здесь также был Курцер. Ребёнка достают из матки, не отсоединяя от мамы, оперируют, потом помещают обратно в матку, матку зашивают, и ребёнок донашивается до нужного срока. Эти операции стали делать при заболеваниях Spina bifida — расщеплении позвоночника, неполном закрытии нервной трубки в не полностью сформированном спинном мозге. Раньше дети с таким диагнозом были обречены на инвалидность, но благодаря фетальной хирургии они рождаются практически здоровыми. В Швейцарии это делали давно, у нас научились совсем недавно. И я думаю, что за этим и есть будущее. Такие операции позволяют уже сейчас исправлять очень многие врождённые пороки и давать многим детям путевку в жизнь. Раньше почти все такие беременности прерывались.
— Что самое сложное в вашей работе?
— Самое тяжёлое в акушерстве — отсутствие связи с малышом. Женщина приходит на приём или в роды, и как врач я могу оценить кожный покров, волосы, ногти, улыбку, блеск глаз — про её состояние примерно всё я понимаю даже без дополнительного обследования. А ребёнка я не вижу никогда, это скрытый пациент. Единственная связь, которую мы можем с ним поддерживать, — это УЗИ и кардиотокомонитор, которым мы слушаем ритм его сердцебиения и по нему понимаем, хорошо он себя чувствует или нет. Ещё мы можем что-то понять по характеру околоплодных вод. То есть мы можем только подсмотреть за ребёнком, а увидеть его воочию у нас не получится.
Но на самом деле у нас очень лёгкая работа, благородная и благодарная. Мы всегда стоим у источника радости и вдохновения. Тяжёлая работа у детских онкологов: у них каждый день — смерть, у нас каждый день — жизнь, за очень-очень редким исключением. И, какими бы мы ни были уставшими или циничными, рождение ребёнка — это каждый раз чудо.
