Первый прикорм: когда начинать и с чего начать

Прикорм — это все продукты, кроме грудного молока и молочной смеси. Вопросов у мам много: с какого месяца, с чего начинать, как вводить яйцо и аллергены, что с козьим творожком и киви. Ниже — ответы по российской Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни, страницам Союза педиатров России и научным публикациям. Где источники расходятся, мы показываем это отдельным разделом.

Когда начинать первый прикорм

Программа оптимизации вскармливания (2019) рекомендует вводить прикорм в возрасте от 4 до 6 месяцев. Минимальный возраст, когда возможно назначение первых продуктов, — 4 месяца. Здоровому ребёнку предпочтительно ввести прикорм в 5 месяцев.¹ Комитет по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов (ESPGHAN) подтвердил, что прикорм вводят в интервале от 17 до 26 недель жизни независимо от вида вскармливания.¹

Почему не раньше 4 месяцев. До этого возраста ребёнок ещё не готов к усвоению иной пищи, чем грудное молоко или детская смесь. К 4 месяцам созревают некоторые пищеварительные ферменты, формируется достаточный местный иммунитет, что снижает риск аллергии, и угасает «рефлекс выталкивания ложки».¹ Прикорм в 3 месяца, о котором часто спрашивают, этим рекомендациям не соответствует.

Почему не позже 6 месяцев. Введение прикорма после 6 месяцев может привести к выраженному дефициту железа, цинка и других микронутриентов и задержать формирование навыка жевания густой пищи.¹

Признаки готовности (по страницам Союза педиатров): ребёнок проявляет интерес к еде, сидит самостоятельно или с поддержкой, выталкивающий рефлекс угас. Кормить лёжа нельзя: ребёнок может подавиться.²

Когда возможен более ранний срок. При недостаточности питания или избыточной массе тела рассматривается вопрос о введении прикорма с 4 месяцев.³

С чего начинать

Первым продуктом прикорма назначают овощное пюре или кашу. Выбор зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса и работы пищеварительной системы: детям со сниженной массой тела и учащённым стулом первыми целесообразно вводить обогащённые промышленные каши, а при избыточной массе тела и запорах — овощное пюре.¹

• Овощи. Начинают с одного вида овощей с нежной клетчаткой: кабачок, цветная капуста, брокколи. Потом объединяют 3–4 овоща.¹ Если брокколи не понравилась, Союз педиатров советует не отказываться от неё: продолжать предлагать понемногу, и через 7–14 дней ребёнок обычно привыкает.² Для принятия нового продукта иногда нужно 10–15 попыток.¹
• Каши. Начинают с безмолочных безглютеновых каш из одного вида крупы (рисовой, гречневой, кукурузной), разводя их грудным молоком или смесью. Каши без витаминно-минерального обогащения детям на грудном вскармливании использовать нецелесообразно из-за риска дефицита микронутриентов.¹ Поэтому при выборе безмолочной каши имеет смысл проверять, обогащена ли она.
• Масло. К овощному пюре добавляют растительное масло, к каше — сливочное.¹
• Мясо. Мясное пюре вводят с 6 месяцев; Союз педиатров называет нежирные сорта, например индейку и кролика.¹²
• Фрукты. Фруктовое пюре не должно быть первым продуктом. Оптимально вводить его во втором полугодии, после мясного.¹ Союз педиатров успокаивает родителей: если ребёнок начнёт с фрукта, это не значит, что он откажется от овощей и каш.²

Схема по месяцам

Ориентир — «Примерная схема введения продуктов детям первого года жизни» (таблица 5.1 Программы), значения в граммах в сутки.¹ Для мяса первое число — пюре промышленного производства, второе — отварное мясо.

Продукт 4–5 мес 6 мес 7 мес 8 мес 9–12 мес Овощное пюре 10–150 150 150 150 150 Каша 10–150 150 150 180 200 Мясное пюре / мясо — 5–30 / 3–15 40–50 / 20–30 60–70 / 30–35 80–100 / 40–50 Фруктовое пюре 5–50 60 70 80 90–100 Желток (шт.) — — 1/4 1/2 1/2 Творог — — — 10–40 50 Рыбное пюре — — — 5–30 30–60 Кефир и детские кисломолочные напитки (мл) — — — 200 200

Творог по показаниям можно назначить с 6 месяцев; кефир и другие неадаптированные кисломолочные напитки — не ранее 8 месяцев и не более 200 мл.¹ С началом прикорма ребёнка постепенно переводят на пятиразовое кормление.²

Как вводить новый продукт

Правила Программы и Союза педиатров:¹²

• новый продукт дают в первой половине дня, чтобы заметить реакцию;
• начинают с небольшого количества (с половины чайной ложки) и за 5–7 дней доводят до возрастной нормы;
• каши и пюре вводят с монокомпонентных, постепенно добавляя другие продукты группы;
• прикорм дают с ложки перед кормлением грудью или смесью и сохраняют грудное вскармливание;
• новые продукты не вводят во время острых инфекций и в течение 3–5 дней до и после профилактических прививок;
• в 9–10 месяцев пюреобразные продукты постепенно заменяют мелкоизмельчёнными;
• вместе с прикормом предлагают воду, до 150–200 мл в сутки небольшими порциями.

Яйцо и другие аллергены

По Программе желток вводят с 7 месяцев, начиная с четверти, а рыбу — с 8 месяцев.¹ Сырое яйцо детям давать нельзя из-за риска кишечных инфекций.²

Раньше рекомендовали откладывать введение высокоаллергенных продуктов у детей из групп риска. Сейчас, по данным, которые приводит Союз педиатров, такая практика может не снижать, а повышать частоту пищевой аллергии, поэтому сроки прикорма для детей из групп риска такие же, как для здоровых. К наиболее распространённым аллергенам относят коровье молоко, куриное яйцо, сою, пшеницу, арахис, орехи, моллюсков и рыбу. Если у ребёнка высокий риск аллергии или уже есть аллергическое заболевание, перед введением этих продуктов рекомендована консультация педиатра или аллерголога-иммунолога.²

Для арахиса европейские эксперты рекомендуют детям с высоким риском аллергии вводить его в возрасте от 4 до 11 месяцев после оценки квалифицированным специалистом.⁴ В главе о прикорме здоровых детей российской Программы арахис не упоминается.

Козье молоко, творог и кисломолочные продукты

Творог, по Программе, назначают с 8 месяцев в количестве не более 50 г в сутки.¹ Консенсус экспертов 2019 года единогласно перенёс введение творога на срок не ранее 8 месяцев.³

Козье молоко Программа относит к аллергенам: оно может вызвать перекрёстные реакции у детей с аллергией на коровье молоко и быть самостоятельным аллергеном.¹ Цельное коровье и козье молоко не рекомендуется давать детям до года и даже дольше.² Смеси на козьем молоке не следует использовать при аллергии на белок коровьего молока.¹

Стул при введении прикорма

Программа называет нормальной частоту стула у детей от 4 месяцев до 2 лет от одного до трёх раз в сутки.¹ При запорах первым продуктом прикорма целесообразно вводить овощное пюре.¹ Слизь и кровь в стуле у младенца Программа относит к проявлениям пищевого проктита и проктоколита; при таких признаках ребёнка нужно показать врачу.¹

Соки и то, что давать нельзя

Соки, по Программе, целесообразно вводить только после всех основных видов прикорма, они повышают риск кариеса, а большой объём — риск избыточной массы тела.¹

Союз педиатров перечисляет то, что не рекомендуется давать ребёнку:²

• соль и сахар, продукты с добавленным сахаром (кондитерские изделия, варенье, печенье и др.);
• фруктовые соки, сладкие морсы, компоты и газированные напитки;
• мёд до года: в нём могут быть споры возбудителя ботулизма;
• сырые мясо, рыбу, яйцо, икру, солёную рыбу и мягкие рассольные сыры;
• твёрдые круглые продукты (орехи, виноград, сырая морковь, изюм, горох): ребёнок может подавиться;
• мясо крупных хищных рыб (акула, большеглазый тунец, королевская макрель, рыба-меч).

Где источники расходятся

Срок начала. Программа и Союз педиатров называют интервал 4–6 месяцев и предпочтительный возраст около 5 месяцев.¹² Вместе с тем Программа приводит резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения, по которым при исключительно грудном вскармливании его рекомендуется продолжать до 6 месяцев и вводить прикорм с этого возраста. По мнению авторов Программы, исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев не всегда обеспечивает достаточное поступление железа, поэтому оптимальным они считают возраст 5 месяцев.¹ Для детей на исключительно грудном вскармливании консенсус 2019 года называет 5–5,5 месяца и отмечает, что введение прикорма с 5 месяцев практически не влияет на продолжительность лактации.³

Яйцо. Европейские эксперты допускают вводить аллергенные продукты после 4 месяцев, а раннее введение яйца в 4–6 месяцев связывают с меньшим риском аллергии на яйцо. Российские сроки введения яйца и рыбы отличаются от европейских, и автор обзора советует российским педиатрам придерживаться национальных рекомендаций.⁴

Фруктовые соки. Программа допускает соки с 8 месяцев после введения основных видов прикорма,¹ Союз педиатров на странице для родителей относит фруктовые соки к напиткам, от которых стоит отказаться.²

Когда обратиться к врачу

Обсудите прикорм с педиатром до начала, если у ребёнка недостаточная или избыточная масса тела, есть аллергическое заболевание или высокий риск аллергии.²³ От состояния ребёнка зависит, какой продукт вводить первым.¹ Для недоношенных детей вопросы введения прикорма, по данным обзора, остаются нерешёнными: европейские рекомендации рассчитаны на здоровых доношенных.⁴

Чего мы не нашли

• Возраст, с которого можно давать киви. В российской Программе и на странице Союза педиатров киви как продукт прикорма не назван (в Программе оно упомянуто только в списке продуктов, исключаемых из рациона кормящей мамы при аллергии ребёнка на коровье молоко).
• Рекомендации про гороховый суп. Союз педиатров называет горох в списке твёрдых круглых продуктов, которыми ребёнок может подавиться, но про суп ничего не говорит.
• Как именно меняются цвет и консистенция стула при введении прикорма: такого описания в проверенных источниках нет.
• Рекомендаций о «детских» творожках на козьем молоке и о продуктах по маркам. Мы не публикуем рейтинги каш, пюре и творожков: независимого российского сравнения в проверенных источниках нет.