Как правильно написать отказ от прививок в детском саду?

Мамы, подскажите, в саду делают прививки, мы делаем сами отдельно, сказали писать отказ

Они мне сами бланк дадут? Или надо в произвольной форме? Воспитатель не отвечает, наверное пока с детками занята