Как правильно заполнить разрешение на ЭКО у терапевта?

Девочки скажите пожалуйста
Я забыла записать как правильно должен терапевт заполнить.
Что то типо эко разрешаю..
Просто в первом протоколе обязательно так сказали писать.
Вот собираем документы сново