Вам должны от образовательного учреждения дать сначала направление на диспансеризацию. После прохождения диспансера заполняют эту справку мед.работник и выдаёт вам.

Как я поняла это карта диспансеризации
Так называемая тридцатка( по крайней мере у нас её так называют)
Такие заполняют в школах, детских садах, участках