На обратном листе в первой строке , где наименование юридического лица пишите ИП и наименование ИП или ваше ФИО, должность директор или руководитель как вам врач на 1 листе написал
Не работал с и по смотрите на 1 листе в таблице как врач заполнил
Работа постоянная, к работе приступил - дата следующего дня окончания больничного листа
Подпись начальника отдела ставите свою подпись и дату можно датой выдачи больничного листа

В цоне помогут заполнить