Крупные дети: мифы и реальность

Крупный ребенок

❓Может ли подозрение, что вы беременны большим ребенком, быть скорее вредным, чем полезным?
❓Можем ли мы точно предсказать, родится ли ребенок большим?
❓Действительно ли имеет значение, если ребенок рождается большим? Каковы риски?
❓Полезна ли ранняя индукция или плановое кесарево сечение для крупных детей?

Медицинский термин для крупного ребенка — макросомия, что буквально означает «большое тело». Некоторые исследователи считают ребенка большим, если он весит 4000 граммов (8 фунтов, 13 унций) или более при рождении, а другие говорят, что ребенок является большим, если он весит 4500 граммов (9 фунтов, 15 унций) или более. Младенцы называются «чрезвычайно крупными», если они рождаются с весом более 5000 граммов (11 фунтов)

❓Может ли подозрение, что вы беременны большим ребенком, быть скорее вредным, чем полезным?

Исследования показывают, что мнение о том, что ребенок большой, может быть более вредным, чем сам по себе большой ребенок. Результаты исследований были ошеломляющими. У рожениц, подозреваемых в наличии крупного ребенка (и в конечном итоге родивших), частота кесарева сечения более чем в три раза выше, а частота материнских осложнений в четыре раза выше по сравнению с теми, у кого не было подозрений на рождение крупного ребенка, но все равно был.
Другими словами, когда медицинский работник «подозревал» крупного ребенка (по сравнению с незнанием того, что ребенок будет крупным), это утроило частоту КС и повысило вероятность осложнений у матерей, не влияя на частоту дистоции плечевого сустава. (Саде-Местечкин и др., 2008). Эти результаты были подтверждены другим исследованием, опубликованным Peleg et al. в 2015 году.

❓Можем ли мы точно предсказать, родится ли ребенок большим?

И физикальное обследование, и УЗИ одинаково плохо предсказывают, будет ли ребенок большим при рождении.
В 2005 году исследователи рассмотрели все исследования, которые когда-либо проводились по УЗИ и оценке веса ребенка в конце беременности. Они нашли 14 исследований, в которых изучалось ультразвуковое исследование и его способность предсказывать, что ребенок будет весить более 4 кг ( 8 фунтов 13 унций). Большинство исследований показали, что точность составляла менее 50%. Это означает, что на каждые десять младенцев, вес которых, по прогнозам УЗИ, превышает 4 кг, пять младенцев будут действительно весить больше, а остальные пять будут весить меньше (Chauhan et al. 2005). Ультразвук был еще менее точным в прогнозировании детей, которые родятся с весом 4.5 кг. или больше. В трех исследованиях, которые были проведены, точность УЗИ для прогнозирования очень крупных детей составляла всего от 22% до 37%.

❓Действительно ли имеет значение, если ребенок рождается большим? Каковы риски?

У крупных детей повышен риск застревания плеч (дистоция плечевого сустава). 7-15% крупных детей испытывают трудности с рождением плеч, большинство из этих случаев лечится врачом без каких-либо вредных последствий для ребенка. Травмы из-за заклинивания плеч случаются у 1 из 555 детей весом от 4 кг (8 фунтов до 13 унций) и 1 из 175 детей весом 4.5 кг (9 фунтов 15 унций) или больше.
Регулярное обучение важно для медицинских работников, чтобы поддерживать свои навыки лечения дистоции плеча, поскольку это может помочь предотвратить травмы.
Частота плечевой дистоции была намного выше у крупных детей, чей родитель страдал диабетом типа I и типа II
Нам не удалось найти точные данные о проценте людей с гестационным диабетом, у которых родился ребенок с дистоцией плечевого сустава, поскольку эти показатели меняются в зависимости от уровня сахара в крови каждого человека. Однако есть убедительные доказательства того, что лечение гестационного диабета резко снижает вероятность рождения крупного ребенка и дистоции плеча.
Интересно отметить, что люди с высоким уровнем сахара в крови во время беременности подвергаются повышенному риску дистоции плеча во время родов, даже если ребенок не крупный. Это связано с тем, что вес может по-разному распределяться у ребенка, когда у его гестационного носителя высокий уровень сахара в крови. Вероятность возникновения проблем выше, если размер головы ребенка относительно мал по сравнению с размером его плеч и живота (Kamana et al. 2015).

❓Полезна ли ранняя индукция для крупных детей?

Существуют противоречивые данные о том, может ли индукция родов с подозрением на крупноплодие улучшить исходы для здоровья.
В Кокрейновском обзоре 2016 года исследователи (Boulvain et al., 2016) объединили четыре исследования, в которых 1190 беременных женщин без диабета с подозрением на крупный ребенок были случайным образом распределены либо для 1) индукции между 37 и 40 неделями, либо для 2 ) ждем самопроизвольных родов.
Когда исследователи сравнили группу индукции с группой ожидания, они обнаружили снижение частоты дистоции плеча в группе индукции — около 41 случая на 1000 родов в группе плановой индукции по сравнению с 68 случаями на 1000 в группе ожидания.
Они также обнаружили снижение частоты врожденных переломов в группе плановой индукции (4 на 1000 против 20 на 1000 в группе ожидания). Чтобы предотвратить один перелом, необходимо вызвать роды у 60 человек.
С другой стороны, они обнаружили увеличение тяжелых разрывов промежности в группе индукции (26 на 1000 в группе индукции против 7 на 1000 в группе ожидания), а также увеличение лечения желтухи (11% по сравнению с 7%).
В среднем дети весили на 178 граммов (6 унций) меньше, когда роды вызывались по выбору, по сравнению с теми, кому было поручено ждать родов.
Не было различий между группами в частоте кесарева сечения, инструментального родоразрешения, госпитализации в отделение интенсивной терапии, паралича плечевого сплетения или низкой оценки по шкале Апгар. В трех из четырех исследований сообщалось о показателях смертности, и ни в одной из групп не было смертей.
Исследователи не смотрели на удовлетворенность женщин своими родами или какие-либо долгосрочные результаты для здоровья рожавших женщин или детей.
Это и другие исследования пришли к выводам: 1) ультразвуковая оценка веса была неточной, 2) дистоция плеча и повреждение нерва были непредсказуемыми, и 3) индукция для крупного ребенка не снижала частоту кесарева сечения или риск дистоции плеча.

❓Плановое кесарево сечение для крупного ребенка.
Исследователи рассмотрели результаты отдельно для диабетиков и людей, не страдающих диабетом. К сожалению, в большинстве исследований до этого момента не проводилось различие между диабетом 1 или 2 типа и гестационным диабетом. Таким образом, термин «диабетик» может относиться ко всем трем типам.
Среди недиабетиков политика планового кесарева сечения для всех детей с подозрением на крупный вес более 4 кг (8 фунтов 13 унций) означает, что большое количество беременных и младенцев подверглись бы ненужным операциям. Чтобы предотвратить один паралич плечевого сплетения у детей с подозрением на вес более 4 кг (8 фунтов 13 унций), 2345 человек должны были сделать ненужное кесарево сечение. Такая политика повысит уровень известных рисков кесарева сечения, таких как серьезные инфекции, нарушения свертываемости крови, послеродовые кровотечения (кровоизлияния), требующие переливания крови, и проблемы с дыханием новорожденных.
Среди диабетиков результаты были другими — в основном потому, что ультразвук немного более надежен в прогнозировании крупных детей у беременных, страдающих диабетом, и потому, что дистоция плеча также более распространена в этой группе. Если бы беременным диабетикам было предложено плановое кесарево сечение для каждого ребенка с подозрением на вес более 4 кг (8 фунтов 13 унций), потребовалось бы 489 ненужных операций, чтобы предотвратить один случай необратимого повреждения нерва.
Таким образом, данные не поддерживают плановое кесарево сечение для всех предполагаемых крупных детей, особенно среди беременных без диабета. Не проводилось ни рандомизированных, контролируемых испытаний, проверяющих это вмешательство на крупных детях, ни высококачественных исследований, чтобы увидеть, что происходит, когда это вмешательство используется в массовом масштабе в реальной жизни.

Источник статья Ребекки Л. Деккер, доктор наук, RN, основатель и генеральный директор компании Evidence Based Birth, обновлялась 21 августа 2019 г.
ссылка