ссылка

Пост об энтеровирусных экзантемах и энантемах

§ Что это?

Это распространенные у детей инфекционные заболевания, они регистрируются круглогодично, но с середины июля до первых заморозков - особенно часто. Причем если в наших широтах это просто частая болезнь, то в южных широтах - чрезвычайно частая, ее (после вирусного гастроэнтерита) можно считать бичом курортных отелей; с отпуска прилетают с такой сыпью целые семьи. Вызывают ее энтеровирусы, которые делятся на Коксаки, ECHO, и некоторые другие.

§ Каковы симптомы болезни?

Энтеровирусные экзантемы (сыпи на коже) и энантемы (сыпи на слизистых) протекают обычно по двум классическим вариантам: либо болезнь "рука-нога-рот" (от английского Hand, foot and mouth disease, HFMD; она же энтеровирусная пузырчатка, она же турецкая ветрянка), либо герпангина (herpangina; правильнее называть Коксаки-фарингит, поскольку к вирусу герпеса это заболевание отношения не имеет, но исторически "прилипло" это название). При герпангине типичная афтозная сыпь развивается только на небных дужках, реже - и в ротовой полости. При болезни "рука-нога-рот" сыпь возникает как на небных дужках, так и на языке, внутренней поверхности щек, вокруг рта, на ладонях и подошвах. Сыпь на коже может напоминать ветрянку (красные пятна/папулы, переходящие в водянистые пузырьки). Сыпь во рту может напоминать герпетический стоматит (важно их различать, потому что герпетический стоматит лечится ацикловиром, а энтеровирусный - нет).

Реже встречаются генерализованные (то есть по всей коже, а не только на руках-ногах-во рту) формы сыпи (их особенно легко спутать с ветряной оспой, отсюда берутся мифы про "мой ребенок переболел ветрянкой дважды"), атипичные локализованные формы (например, бостонская экзантема); кроме того встречаются и серозные менингиты вызванные энтеровирусами, с сыпью или без нее.

Как выглядит сыпь - наглядно показано на фотографиях, но она не всегда такая яркая и типичная, чаще - на каждой части тела по 2-5 элементов сыпи.

Заболевшего ребенка беспокоят острая боль в горле, недомогание и жар. Лихорадка до 39 держится в первые 1-4 дня, затем сама нормализуется. Боль при глотании сохраняется 1-6 дней, иногда настолько сильная, что ребенок не глотает даже слюну - она течет по подбородку или сплевывается. Кожные элементы сыпи легко нагнаиваются (особенно те, что около рта) и переходят в классическое импетиго.

Фото импетиго:
ссылка…
ссылка…

§ Как это лечится?

Специфического лечения нет. Это самопроходящая болезнь, поэтому что ни назначай - она пройдет в обычные для нее сроки: за 3-7 (реже выздоровление затягивается до 14) дней. Иногда педиатры по незнанию или ради перестраховки назначают антибиотики, противовирусные, сорбенты, антигистаминные и тд - но все это не имеет никакого эффекта, кроме побочного, и не рекомендуется современными клиническими руководствами.

§ Но как же помочь ребенку?

Только 1) облегчать самочувствие, снимать боль 2) следить за обезвоживанием, предотвращать его 3) следить за осложнениями, вовремя обращаться с ними к врачу.

По пунктам:

1) Обезболить. Нурофен (ибупрофен) или Эффералган (парацетамол) в первые дни болезни лучше давать курсом, каждые 6 часов, вне зависимости от высоты лихорадки. Это снимет недомогание и притупит боль при глотании. Это в целом облегчит ребенку самочувствие.

2) Поить, поить и еще раз поить. Обезвоживание при этих болезнях развивается из-за того что а) ребенок сильно потеет при лихорадке, и б) ребенок мало пьет, боится глотать из-за боли в горле. Поэтому ребенка так важно обезболивать (см п.1) и поэтому нужно следить, чтобы в сутки он выпивал около 1,5 литров жидкости.

Нужно отдельно отметить то, что дети с энтеровирусными энантемами гораздо легче переносят ХОЛОДНЫЕ НАПИТКИ. То есть компот из холодильника, молочный коктейль из холодильника и подтаявшее МОРОЖЕНОЕ. Еще раз, рискуя навлечь на себя тысячи бабушкиных проклятий, повторюсь: НАДО ДАВАТЬ БОЛЬНОМУ РЕБЕНКУ МОРОЖЕНОЕ при герпангине и болезни "рука-нога-рот". Во-первых, потому что это сладко, вкусно, и редкий ребенок откажется от такого лечения (то есть получит хоть какие-то калории, он ведь несколько дней совсем не ест); а во-вторых, потому что от холода немеет рот и горло, и притупляется боль. Холодные жидкости и пища никоим образом не ухудшат течение болезни.

Во всех клинических руководствах красной строкой идет рекомендация "Drink cold beverages", см, например:
ссылка…
ссылка
ссылка и многие другие источники.

3) Следить за осложнениями. Самыми частыми осложнениями этих заболеваний являются обезвоживание и вторичная бактериальная инфекция.

а) Обезвоживание (плач без слез, чрезвычайно редкие и скудные мочеиспускания, чрезмерная сонливость и др) - лечится отпаиванием, как при гастроэнтерите
ссылка
ссылка…
, а в крайних случаях постановкой капельницы для внутривенного вливания растворов. В поликлинике вряд ли этим будут заниматься: для капельницы вам либо придется госпитализироваться в инфекционный стационар, либо обратиться в частный медицинский центр.

б) Вторичная бактериальная инфекция (на месте пузырьков появляется гной, мокнутие, покраснение, отек, боль при касании, желтые корочки и тд) - лечится антибактериальными мазями (Бактробан, Бондерм, Супироцин, Левомеколь и тд) и/или антибиотиками внутрь.

Про лечение импетиго подробнее:
ссылка

в) Довольно редким осложнением, а правильнее сказать вариантом течения, энтеровирусной инфекции (я еще не сталкивался ни разу), но все же регулярно упоминаемым в литературе, является серозный менингит. Проявляется невыносимыми головными болями, вялостью, свето- и звукобоязнью, усилением головной боли при попытке наклонить голову вперед и др. При подозрении на менингит - необходима НЕМЕДЛЕННАЯ госпитализация в инфекционное отделение.

§ Чего делать не нужно?

Не нужно орошать рот антисептиками, мазать холисалом-метилурацилом-солкосерилом, полоскать/спринцевать с деринатом-марганцовкой-ромашкой-перекисью и тд. Не лезьте ребенку в рот совсем! Если от этих препаратов и есть какая-то минимальная польза, то она полностью обесценивается той болью и стрессом, которые вы причиняете ребенку, когда связываете его и лезете ему пальцем/турундой/спринцовкой в больной рот. Не стоит также чистить зубы щеткой во время болезни. Если мы не можем помочь ребенку - давайте хотя бы не будем добавлять ему страданий.

§ С чем можно спутать эти болезни?

Главное - не спутать их с герпетической инфекцией. Простой герпес первого и второго типа тоже может давать пузырьковую сыпь на коже и афты на слизистых, поэтому эти две болезни очень похожи в первые дни. При сборе анамнеза врач обязательно должен спросить вас, не было ли у кого-то в семье или близком окружении ребенка недавно обострения герпесной инфекции. Наличие прямого контакта с обострением герпеса (обычно губного, но источником может быть и больной с генитальным герпесом, и больной herpes gladiatorum) - это прямое показание к противовирусной терапии; начинать ее следует как можно раньше (не позднее 3-5 дня от начала болезни): ацикловиром до 12 лет или валтрексом с 12 лет.

Подробнее об этом писал тут
ссылка
ссылка…

§ Какова профилактика?

Если в семье заболел один ребенок, то все другие члены семьи под угрозой, особенно дети до 10 лет (взрослые обычно болеют реже и легче, даже если грубо грешат с гигиеной). Вирус передается в основном контактным путем. Поэтому заболевший ребенок должен иметь свои ложки-игрушки (мамы, не доедайте за больным ребенком творожок и другую еду, особенно его ложкой!), и всем членам семьи рекомендуется почаще обрабатывать руки спиртовыми антисептиками (Стериллиум, Деттол и тд)

§ А, помню! В прошлом 2017м году в Турции летом была страшная эпидемия Коксаки?

Нет, была обычная сезонная вспышка, просто ее подробнее чем обычно осветили в российских СМИ, спровоцировав панику.

Писал об этом тут:
ссылка
ссылка…

Если вы приехали в отель и заметили что вокруг много нездоровых детей с сыпью на руках и вокруг рта (это довольно очевидные симптомы) - избегайте детских бассейнов, купайтесь с ребенком в море, через большую воду заразиться сложнее. Часто обрабатывайте руки ребенка антисептиками после контакта с дверными ручками, после прогулки на детской площадке и если ваш ребенок обменивался игрушками с другими детьми. Без паранойи, пожалуйста - обработать руки пару раз в час, и следить чтобы не брал необработанные руки в рот - вполне достаточно (в помощь родителям - многие антисептики, например гель Деттол, специально делают горькими, если ребенок забудется и оближет обработанные ручки - ему это не понравится).

§ А если все же заболеет?

Тогда смотрите пункты 1-2-3. В целом, энтеровирусы - это неприятно, но почти всегда не опасно. Не паникуйте, обезболивайте, поите прохладными жидкостями, вовремя обращайтесь к врачу при возникновении осложнений - и все будет хорошо.

§ Как долго ребёнок заразен после болезни?

В последнем двадцатом издании учебника Nelson Textbook of Pediatrics написано: "Зараженные дети, как имеющие, так и не имеющие симптомы болезни, часто выделяют энтеровирусы из дыхательных путей в течение 1-3 недель, а также с калом в течение 7-11 недель". При таких сроках вирусовыделения эффективность карантинных мероприятий стремится к нулю. Видимо, поэтому британские рекомендации позволяют вернуть ребенка в детский коллектив как только ему самому станет легче (не дожидаясь даже исчезновения сыпи): ссылка… Но лично мне больше нравятся американские рекомендации: дождитесь пока ребенок поправится и сойдет вся сыпь - и тогда возвращайте: ссылка… потому что выделение вируса во время сыпи - максимально интенсивное.

§ Этим хотя бы болеют один раз в жизни?

Нет, к сожалению заболевание формирует нестойкий иммунитет, только к тому виду вируса, который перенес ребенок. Поскольку Коксаки и ECHO вирусов насчитывается несколько сотен, болеть можно неоднократно, даже в течение одного сезона.

§ Что еще надо знать про энтеровирусную инфекцию?

Некоторые ее формы, особенно "рука-нога-рот", часто оставляют после себя онихомадезис - то есть временную дистрофию ногтя. Спустя пару недель от болезни ногти начинают расслаиваться, деформироваться, отслоившийся верхний слой крошится и неприятно цепляется за одежду.
Фото онихомадезиса:
ссылка…
ссылка…
ссылка…
Это не опасно и бесследно пройдет само за несколько месяцев, но выглядит неэстетично и пугающе, особенно если врач об этом заранее не предупредит.