#заметки_диванного_врача

Пью антибиотики: нужно ли «защитить кишечник»?
- - -
Раз в университете я летом устроился поработать по ночам в аптеке. Как-то вечером заходит женщина за пачкой антибиотика. Выдаю ей препарат и прощаюсь. Мимо проходит задержавшаяся на работе заведующая аптекой. Останавливается и со словами «Молодой человек, отойдите-ка» обращается к покупательнице: «Милочка, а что, для защиты от диареи ничего брать не будем? Значит так: вот пачка пробиотика (полезных бактерий), вот флуконазол от грибка и антигистаминное. Иммунитет тоже надо поддержать, такая нагрузка, возьмите иммуностимулятор». И так я с открытым ртом проводил покупательницу с пачкой антибиотика за триста рублей и мешком препаратов еще тысячи на две, выданных ей «вдогонку». Типичная ситуация, правда?

❓ Конечно. А разве можно обойтись без «профилактики»?
✅ В большинстве случаев можно. По крайней мере, действующие клинические руководства - коллегии гастроэнтерологов США (ACG) и общества инфекционистов США (IDSA), а также других организаций - не предписывают назначать пробиотики и другие "профилактические" препараты всем людям, принимающим антибиотики.
✅ Диарея при приеме антибиотиков – частое и нередко неизбежное явление. Диарея возникает у 5-39% взрослых и у 11-40% детей, принимающих антибиотики. Диарея может появиться даже спустя 2 месяца после начала их приема. Большинство случаев антибиотико-ассоциированной диареи, к нашему счастью, протекают легко (без подъема температура, потери белка и т.п.) и заканчиваются самостоятельно без всякого лечения.
✅ Главную опасность представляет инфекция бактерией Clostridium difficile. Она обитает в кишечнике, как минимум, каждого пятого человека, не вызывая симптомов. С этой бактерией конкурируют нормальные бактерии пищеварительного тракта, не давая ей размножаться и выделять токсины. После приема антибиотиков состав кишечной микрофлоры меняется, "конкуренты" погибают, и усиливается рост C.difficile . Она выделяет токсины А и В, вызывающие выброс жидкости в просвет кишки (токсин действует как осмотическое слабительное типа пикосульфата) и воспаление (токсин напрямую повреждает клетки слизистой оболочки кишечника). В последнее время появился особо опасный штамм бактерии (NAP1/027), выделяющий бинарный токсин, ~в 10 раз сильнее действующий на кишечную стенку. И это проблема.

❓ В чем опасность C.difficile?
✅ У 20% людей проявления инфекции C.difficile проходят сами после отмены антибиотика, у остальных диарея и другие симптомы сохраняются. У части людей с инфекцией развивается псевдомембранозный колит - воспаление толстой кишки: частота колеблется от 10% до 40%. Псевдомембранозный колит - серьезное состояние: смертность при нем составляет не менее 10%. Псевдомембранозный колит повышает вероятность тяжелых осложнений заболевания: токсической дилатации (паралитического расширения толстой кишки, которое может привести к перфорации и перитониту), серьезной анемии и гипопротеинемии (потере белка) и сепсиса. При развитии осложнений и неэффективности лечения приходится выполнять колэктомию - удалять толстую кишку. Смертность в такой ситуации взлетает до 80%.
✅ Главная "проблема" с C.difficile - то, что в нашем распоряжении очень мало способов справиться с инфекцией. Однозначно эффективны только метронидазол, ванкомицин (его в этой ситуации дают строго внутрь, а не внутривенно!) и фидаксомицин. Последний в России не зарегистрирован и продается в Европе по ~1000 EUR на курс терапии. Очень эффективна трансплантация фекальной микробиоты (по-простому, введение фекалий здорового человека пациенту), но в России царит законодательный "вакуум" (методика не лицензирована) и эту процедуру проводили на свой страх и риск лишь отдельные клиники (включая автора этого текста).

❓ Понос во время приема антибиотиков - всегда от этой страшной Clostridium difficile?
✅ К счастью, нет. Большинство случаев диареи (75-80%), вызванной антибиотиками, не связаны с C.difficile. Эти случаи могут быть связаны с реакцией собственно на препарат (например, на клавулановую кислоту в составе Амоксиклава, раздражающую слизистую оболочку). Кроме того, неспецифические изменения микрофлоры кишечника могут приводить к уменьшению всасывания некоторых углеводов, а также желчных кислот - "естественных" слабительных нашего организма. Это временные явления.
Но перестраховаться же можно?Если C.difficile размножается от недостатка конкурентов, надо их в кишку "подсадить" - принимать пробиотики?
✅ Мы не уверены, что это необходимо всем. В декабре 2017 г был опубликован очередной Кокрановский систематический обзор. В нем были обобщены результаты 39 рандомизированных исследований у 8672 пациентов, получавших пробиотики, чтобы защититься от инфекции C.difficile во время терапии антибиотиком. Авторы обнаружили, что терапия пробиотиками снижает вероятность инфекции только у людей из "группы риска" - тех, у кого вероятность C.difficile-инфекции превышает 5% (скажем, у пожилых пациентов с ослабленным иммунитетом). При исходно низком риске (у молодых пациентов без хронических заболеваний) дополнительный прием пробиотика не влиял на вероятность диареи.
✅ Далеко не все исследования профилактического приема пробиотиков спланированы и проведены качественно и однотипно, так что обобщать их выводы трудно. Кроме того, большая часть этих работ выполнены у пациентов, более подверженных клостридиальной инфекции, чем "среднестатистический" потребитель антибиотиков. В двух наиболее крупных рандомизированных исследованиях пробиотиков при рутинном назначении антибиотика их эффективность не была подтверждена. В первом из них (2900 пациентов) эффект от приема комбинированного пробиотика (Lactobacillus acidophilus и Bifidobacterium bifidum) был таким же, как и прием плацебо (пустышки): диарея появилась у сопоставимого числа участников. Во втором исследовании пациенты получали или плацебо, или дрожжевой грибок Saccharomyces boulardii. Результаты тоже разочаровали: прием пробиотика на риск диареи, вызванной антибиотиком, не влиял.

❓ Я запутался(лась). Надо все-таки пить пробиотики одновременно с антибиотиками?
✅ Всем подряд – нет! Потратить деньги на пробиотик имеет смысл только тем, у кого вероятна инфекция Clostridium difficile. Эта инфекция относится к нозокомиальным (внутрибольничным), то есть шанс заразиться ей выше в лечебном учреждении, особенно в стационаре. Помимо пребывания на больничной койке, к другим факторам риска C.difficile-инфекции относятся:
- Серьезные хронические заболевания (по-видимому, два и более; например, неконтролируемый диабет и хроническая почечная недостаточность)
- Возраст старше 65 лет
- Воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона)
- Длительный прием ингибиторов протонной помпы (например, омепразола)
- Лечение препаратами, подавляющими иммунитет (азатиоприном, метотрексатом, циклоспорином, такролимусом, глюкокортикостероидами)
- Химиотерапия
✅ Именно в подобных случаях дополнительный прием пробиотика оправдан и, по-видимому, эффективен.

❓ Хорошо, посоветую своей бабушке с диабетом попить йогурт, когда ей назначат антибиотики. В нем же много полезных бактерий, так?
✅ Не все «йогурты» одинаково полезны. Строго говоря, обычные йогурты для профилактики клостридиальной диареи бесполезны. Потенциально эффективны только бактерии Lactobacillus acidophilus, L. casei и L. rhamnosus, а также дрожжи Saccharomyces boulardii (Энтерол), причем последний пробиотик, по-видимому, наиболее эффективен.
✅ Эффективный пробиотик («полезный» микроорганизм) должен как-то оказаться в кишечнике, преодолев естественный барьер – кислую среду в желудке. В желудке значительная часть пробиотика неизбежно погибнет. По этой причине пробиотики необходимо давать в большой дозе – более 10 миллиардов КОЕ (жизнеспособных бактерий) в день.
✅ Из популярных бактериальных пробиотиков (препаратов лактобактерий) такая концентрация в инструкции заявлена только у препаратов Бифиформ-малыш, Линекс-форте и Лактобактерин.
А противогрибковые средства надо принимать? Вдруг от антибиотика у меня в кишке размножатся грибы?
✅ Противогрибковые препараты (например, флуконазол) принимать не надо. Антибиотик, меняя состав кишечной микрофлоры, может вызвать временное увеличение грибков, например, Candida. Но диарея от этого не возникает. Австрийцы оценили рост этого грибка у людей принимавших антибиотики, сопоставив его с теми, кто антибиотики не принимал. Избыточный рост Кандиды действительно чаще отмечался у принимавших антибиотики. Вот только степень ее размножения, а также продукция грибков токсина - аспартил-протеиназы, были одинаковыми у людей с диареей, вызванной антибиотиком, и у людей, у которых прием антибиотика не вызвал жидкого стула. В общем, кандида-то есть, но диарею она не вызывает. А "инвазивные" кандидозы, к счастью для нас, не развиваются у людей без тяжелого иммунодефицита.
✅ Ну и, естественно, ни одно руководство даже не упоминает необходимость принимать противогрибковые препараты одновременно с антибиотиками.

📌 В общем:
Если антибиотик назначен не госпитализированному пожилому пациенту, человеку с воспалительным заболеванием кишечника и другими серьезными сопутствующими заболеваниями, не получающему иммуносупрессоры или химиопрепараты, профилактический прием пробиотиков не нужен. Жидкий стул может появиться и пройдет самостоятельно без остаточных явлений. Если жидкий стул возникает чаще чем три раза в день и не проходит в течение 3 дней, есть повод проконсультироваться с врачом, главным образом, чтобы выполнить анализ кала на токсины C.difficile.
Ну, а главная профилактика антибиотико-ассоциированной диареи - рационально использовать антибиотики, скажем, не пить их при "простуде" (чаще всего, вирусном заболевании).