Продолжение о том, как неграмотно проведенное ЭКО может навредить женщине.

Продолжение о том, как неграмотно проведенное ЭКО может навредить женщине.

Часть 2. Дозировки.

Итак, все проверили и пролечили, пациентка готова к стимуляции. Её ждут ежедневные уколы и частые УЗИ. Но перед этим врач должен определиться с протоколом, препаратами и дозами. И тут мы вводим важнейшее понятие - овариальный резерв (ОР, от лат.овариум - яичник). Этот термин означает потенциальный запас яйцеклеток и ответ яичника на стимуляцию. Низкий ОР - не получим много клеток, высокий ОР - можем получить много даже при небольшой дозе. Это основной параметр, определяющий нашу тактику.

А дальше - извечный выбор между "маленькими раками по 3 рубля и большими, но по 5 рублей". И дело даже не в деньгах (хотя и в них тоже, если день адекватной стимуляции для средней барышни 30 лет обходится в 4000 р.). В первом приближении чем выше доза препаратов, тем больше клеток мы получим*. Дать дозу поменьше или побольше? Получить меньше клеток, пойдя на риск, что эмбрионов будет мало, и даже на 1 перенос не будет выбора? Получить больше в надежде ещё и заморозить, дав большую нагрузку на весь организм? Просвещенная Европа предпочитает первый путь, у них вообще в последнее время популярна тема естественности. Это неплохо, но, положа руку на сердце, готовы ли Вы, потратив около 300 тысяч, отказаться от запасного варианта в виде замороженных эмбрионов? Они дают не только дополнительные шансы за гораздо меньшие деньги, но и возможность не проходить ещё одну стимуляцию... А значит, _суммарная_ доза гормонов для достижения беременности ниже как минимум раза в 1,5. Впрочем, в большинстве случаев не так велик разброс доз и не так велик риск...

Всё меняется, когда на приём приходит молодая, худенькая, тонкокостная девица. Её хрупкость словно служит предостережением. И когда она жалуется на длинный, нерегулярный цикл, ты уже знаешь, что увидишь на УЗИ: фолликулы так сходу и не сосчитать - два, три десятка? Ага, она и есть - "маленькая девочка с большими яичниками". Ну много - не мало, есть пространство для маневров... Но в голове звучит голос любимого профессора: "Тут можно получить пожар в джунглях". И даже если яичники оказались вполне среднестатистическими, все равно остаешься настороже. Почему же?

Ту самую гормональную нагрузку от растущих фолликулов все переносят по-разному. Не совсем понятно, почему, но многое определяется телосложением. Статная, полноватая по современным анорексичным критериям, женщина, эдакая античная богиня плодородия, зачастую спокойно даст 15-20 клеток. В то же время астеничная тургеневская девушка и от 12 может угодить под капельницы с диагнозом "СГЯ".

Синдром гиперстимуляции яичников - новинка второй половины ХХ века. Хотя, справедливости ради, ещё в XIX в. были описаны случаи спонтанного СГЯ в обычном менструальном цикле. Но именно с развитием ЭКО синдром занял прочное место в практике гинеколога и реаниматолога. Да-да, реаниматолога. Под влиянием больших концентраций гормонов что-то меняется - то ли яичники выделяют некий фактор Х (на его роль претендует с десяток веществ), то ли высокие концентрации ряда факторов приводят к тому, что повышается проницаемость стенки сосудов. Что происходит, когда компот из кастрюли попадает в дуршлаг? Правильно, сам компот выливается в графин, а ягоды и фрукты остаются на сите. Ну как-то так и с кровью. Клетки и большие белки остаются внутри сосудов, вода с солями и небольшими молекулами пропотевает во "внесосудистые пространства": брюшную полость, плевральную полость (к лёгким), полость перикарда (к сердцу - это если прям сильно не повезло). См.рисунок. Параллельно с этим повышается свертываемость крови. То есть она и так как сгущёное молоко, так ещё и норовит свернуться в сгусток. Женщина приобретает вид беременной - живот увеличен за счёт громадных яичников (10*6*8 см против 4*3*2 см в норме) и скопившейся жидкости. Это вам страшная картинка тяжёлого СГЯ. Развивается он редко к пункции, обычно после неё и сильно усугубляется с беременностью (поэтому перенос при реальной угрозе СГЯ отменяют, всех детишек морозят) Если не лечить, то не исключен и летальный исход, как правило, в результате тромбоза (инфаркт, инсульт, ТЭЛА).

По счастью, до тяжелой степени доходит редко, а летальность практически исключена, поскольку сейчас мы знаем и профилактику, и лечение. Обычно всё ограничивается дискомфортом в животе, приёмом лекарств и отменой переноса, а иногда и она не нужна. Хотя врачебные ошибки случаются. Ну, например, не скажу в каком госуд.учреждении в 2010 г сначала один врач промахнулся с дозой, а потом медсестра не глянула в назначения и выдала вместо препарата, который должен был исправить ситуацию, препарат "как обычно". В итоге получили 80 (да, 80!) клеток. Заморозили эмбрионов на 2 футбольные команды, пациентка прилегла в ПИТ, помимо всего прочего ей откачивали жидкость из брюшной и плевральной полостей. Иголкой в спину, да. Но жива-здорова, на моей памяти спустя неск.месяцев бодро готовилась к переносу замороженных эмбрионов.

Десятилетиями ранее бывало страшнее. Тогда напуганная своим состоянием пациентка вызывала скорую, попадала в ночи в больницу, хирурги хватались за голову, увидев громадные яичники и полный малый таз воды. Картина запущенного рака яичников! Опасные органы удалялись немедленно: "Какая беременность, он что, белены объелся, этот репродуктолог?! Рак! С раком взялся стимулировать!" - говорилось родственникам, рыдающим от ужаса под дверью операционной. Или не так, уже позже, нервы у дежурного доктора сдавали, пациентку брали на лапароскопию - мало ли что там, жидкость же, вдруг кровотечение. С недоумением взирали на яичники, пытались их повернуть и рассмотреть (как на башорге "эм...потыкай его палочкой"). В ответ громадные и нежные, как суфле, жёлтые тела начинали кровить, и все попытки ушить, скоагулировать заканчивались усилением кровотечения. Порядком промаявшись и видя, как бодро операционное поле заливает кровь, вновь приходили к удалению, уже опасаясь за жизнь пациентки. Она, молодая, фертильная (у других СГЯ не бывает) просыпалась уже искалеченной...

Понадобилось немало времени и сил, чтобы донести до рядовых гинекологов - не трогай яичники после ЭКО, не лезь вообще в живот; чтобы написать прекрасные официальные рекомендации ведения СГЯ. Мой личный рекорд - 24 клетки без СГЯ и успешно выношенная беременность (без отмены переноса). Надо отдать должное пациентке - все рекомендации исполняла чётко, как солдат! А вот если не слушаться доктора... У коллеги одна красотка, получив список назначений, впала в образ и легла себя жалеть дома под одеялко, не делая ни-че-го. Муж, напуганный её нездоровым видом и причитаниями, вызвал скорую - а ей реально поплохело к тому времени, без лечения-то, в больнице взяли анализы, глянули на свертываемость крови, общее состояние и шлепнули диагноз ТЭЛА. ТЭЛА у девочки не было, но теперь и беременности не будет - этот диагноз означает противопоказание к переносу эмбрионов. Такие дела. И доктор должен знать, что делать, как выбирать дозу и как работать в случае непредвиденно активного ответа яичников, но и будущая мама должна потрудиться.

Следующий рассказ - о том, чем страшна пункция, какой длины пункционная игла и как не угодить ей куда не надо)

#ЭКО #СГЯ #аистужелетит #санпросвет #марининсанпросвет