Консультация гемостазиолога

Эта статья основана на следующих моментах: поговорить об основных патологиях системы гемостаза, объяснить, какие проблемы решает врач-гемостазиолог, а также уточнить, что именно нужно взять с собой на первый прием к специалисту.

Гемостаз – это биологическая система, обеспечивающая, с одной стороны, сохранение жидкого состояния циркулирующей крови, а с другой – предупреждение и прекращение кровотечений.  Каковы основные варианты патологии гемостаза?

Кровь «плохо сворачивается» - кровотечения;Кровь «сворачивается патологически активно» - внутрисосудистое свертывание крови (тромбоз).

Кровь – это ткань, находящаяся в замкнутой системе и  процессы ее «свертывания» и «противосвертывания» находятся на  двух чашах весов. В норме эти весы находятся в равновесии. При нарушении равновесия – развиваются кровотечения или тромбозы (которые, в силу сложности организации системы гемостаза, порой переходят друг в друга)

Почему патология гемостаза актуальна для разных врачебных специальностей?

Из вышесказанного очевидно, что патология свертывающей системы крови (системы, которая может при неправильной работе привести к кровотечению или тромбозу в любом органе и ткани)  - это патология системная. Она достаточно часто является неотъемлемым, значимым и часто ведущим звеном патогенеза (возникновения, развития) различной кардиологической, неврологической, акушерской и некоторой гинекологической патологии. Нарушения гемостаза как причины различной патологии человека достаточно часто встречаются, представлены многообразными видами и, к сожалению, не всегда вовремя диагностируются. Они потенциально крайне опасны, так как проявляются нарушениями работы органов, витальными (опасными для жизни) кровотечениями и тромбозами.

С давних времен было множество попыток описать механизмы и принципы образования сгустка крови и каждый раз углублялись знания о системе гемостаза, терапия расстройств гемостаза становилась более совершенной и эффективной.   Если изначально большинство врачей интересовала преимущественно проблема остановки появившегося кровотечения, и большинство препаратов, направленных на гемостаз, усиливали гемостатический (свертывающий) потенциал крови, то в настоящее время большой интерес представляет  диаметрально противоположный процесс гемостаза - поддержание жидкого состояния крови, борьба с тромбофилией,  сохранения равновесия  в свертывающем и противосвертывающем компонентах системы гемостаза.

В связи с этим, особого внимание заслуживает понятие «тромбофилия».  Тромбофилия - синдром, при котором кровь имеет повышенную тенденцию к свертыванию и образованию сгустков.

К тромбофилиям относят большую группу заболеваний, приводящих к  развитию тромбозов при которых имеет место наследственное или приобретенное повреждение сосудисто-тромбоцитарного или плазменного гемостаза (З.С.Баркаган,1996).

Тромбофилии бывают наследственные (врожденные), обусловленные дефектами одного или нескольких генов, контролирующих тот или иной компонент гемостаза, и приобретенными (инфекции, курение, прием некоторых препаратов и др.).

Патология системы гемостаза в акушерской практике и репродуктивной медицине

Остановимся на значении патологии системы гемостаза, в частности тромбофилии, для здоровья женщины, акушерско-гинекологической патологии и репродуктивной медицины.

Сегодня значение тромбофилии в патогенезе осложнений беременности является общепризнанным.

«Причиной акушерской патологии в 75-80% случаев являются наследственные и приобретенные аномалии гемостаза» (Макацария,2009). У 80% женщин с тяжелым и со среднетяжелым течением гестоза присутствуют мультигенные наследственные формы тромбофилии и АФС (антифосфолипидный синдром). При этом генетические тромбофилии утяжеляют течение АФС. (Макацария,2009).

У беременных с тяжелым гестозом в 100% выявлена наследственная тромбофилия, причем в 87,5%случаях-мультигенные мутации. В 89%случаях выявлены маркеры активации вутрисосудистого свертывания крови, в 88,89%-маркеры дисфункции эндотелия, что требует назначения дезагрегантов и антикоагулянтов.(Зайнулина М.С.,2009). 55-62% привычных невынашиваний   обусловлены    дефектами  коагуляционных  протеинов и тромбоцитов( Kitchenc et al., 2002; Bick,2002).

В процессе реализации репродуктивной функции  и физиологического течения беременности организм женщины подвергается различным значимым  воздействиям, таким как гормональная нагрузка, гемодинамическая НАГРУЗКА, напряжение системы гемостаза и др. В гравидарном периоде некоторые физиологические процессы могут приобретать патологическое течение и предопределяют финал беременности, а порой и жизни женщины, в том числе и трагический.

Во время физиологически протекающей беременности развивается физиологическая гиперкоагуляция (гиперсвертывание). (Макацария,2009). Принято считать, что это физиологический защитный механизм, необходимый вначале беременности для прикрепления эмбриона, а в конце беременности, как защита от возможного кровотечения в родах. При этом при наличии дополнительных факторов риска (возраст старше 35 лет, эндокринные нарушения,в т.ч.и ожирение, острые состояния и инфекционные заболевания) физиологическая гиперкоагуляция может переходить в патологическую с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертываия(ДВС)(Момот,2009). При тромбофилических состояниях кровь матери, омывающая ворсины хориона находится в состоянии патологической гиперкоагуляции, это, безусловно, отражается на процессах плацентации и закладывает патологическую базу для развития многих осложнений беременности и родов. (Зайнулина,2009)

Как известно, формирование, созревание и адекватное функционирование  плаценты во время беременности является обязательным условием для рождения доношенного зрелого плода с оптимальной массой тела. Любой дисбаланс в системе мать-плацента-плод предопределяет возможное возникновение и реализацию многих осложнений беременности.

Таким образом значимой причиной развития такой акушерской патологии как упорное невынашивание беременности, неудачи ЭКО,  антенатальная гибель плода, синдром задержки развития плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелый гестоз, являются тромбофилические состояния, в частности -  наследственные тромбофилии и АФС.

Эти же беременные составляют группу высокого риска по развитию тромбоэмболических осложнений во время беременности и в послеродовом периоде.

Развитие высокотехнологичной помощи  и своевременное гормональное и иммунное воздействие, безусловно, способствуют наступлению и прогрессированию беременности у женщин, ранее считавшихся безнадежно бездетными.  Однако  объем обследования пациенток, имеющих отягощенный акушерский анамнез, не включает в себя исследования системы гемостаза, поскольку подчас акушеры-гинекологи не рассматривают патологии гемостаза в качестве вероятной причины бесплодия, неудач ЭКО, невынашивания, а также тяжелых осложнений в процессе беременности и родов. . Врачи, которые понимают значимость расстройств системы гемостаза в акушерской патологии и выявляют дефекты этой системы, порой испытывают затруднения в расшифровке полученных результатов, т.к. без понимания системы гемостаза организма невозможно адекватно и правильно  интерпретировать лабораторные данные исследования  системы свертывания крови и проводить необходимую эффективную гемостазиологическую терапию. А необходимость диагностики и коррекции патологии, возникающей на стыке акушерства и гемостазиологии,   очевидна и определяется тем, что позволяет перевести некоторые акушерские осложнения из категории непредотвратимых в  разряд предотвратимых. Обеспечение и удержание равновесия гомеостаза ( в том числе и гемостаза ) в организме, особенно, в организме  беременной является весьма  трудоемкой задачей  для врача - акушера-гинеколога.

Внедряясь в функционирование различных физиологических систем, мы меняем течение как естественных, так и патологических процессов, и иногда делать это необходимо.

Существование врожденных  и приобретенных дефектов в системе гемостаза, аутоиммунных процессов, очагов скрытой и вялотекущей инфекции в организме создает неблагоприятные условия для реализации репродуктивной функции. Система гемостаза, оказывая свое воздействие на все этапы и периоды беременности, остается одной из главных точек  терапевтического приложения при возникновении нефизиологического течения беременности.

Своевременное выделение групп риска по возникновению различных патологических процессов во время беременности, ранняя диагностика и грамотная медикаментозная коррекция  нарушений, тщательное наблюдение за течением беременности, ростом и созреванием плода и плаценты позволяет дать  обществу новую, полноценную и здоровую единицу жизни, а женщине продуктивно завершить фертильный цикл и перевести бездетный брак в многодетный!

Когда нужна консультация гемостазиолога

Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (неудачи ЭКО, ранние и поздние повторные выкидыши, антенатальная гибель плода и мертворождение, гестозы, ПОНРП, ВУЗРП и  фетоплацентарная недостаточность в предыдущие беременности)Тромбоэмболические осложнения в анамнезе, особенно при беременности ( тромбозы глубоких вен нижних и верхних конечностей, тромбозы поверхностных вен, ТЭЛА) и при необычной локализации: печеночной, мезентериальной, почечной, синусы.Семейная история венозных и артериальных тромбозов (Инфаркт миокарда, инсульт < 40  лет )Артериальный тромбоз до 30 летВенозный тромбоз на фоне приема контрацептивов и ЗГТСопутствующие экстрагенитальные заболевания ( пороки сердца, нарушения кровообращения, заболевания почек, печени, гипертензивный синдром, варикозное расширение вен, эндокринопатии: ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз; псориаз, СКВ, узелковый периартериит, ревматоидный артрит )Возраст беременной старше 35 летИндуцированная беременность ( синдром гиперстимуляции яичников )Иммобилизация при беременности ( длительный токолиз )Воспалительные процессы различной локализацииПродолжительность кровотечений, возникших в результате порезов, превышает 8 минутЗначительное кровотечение в процессе или после завершения  любых оперативных вмешательств (в том числе удаления зубов)Частое образование на теле гематом, притом что пациент затрудняется назвать причину их появленияОбразование гематом в тех случаях, когда травматизация была незначительнойКровоточивость десен, носовые кровотеченияПолименорея (продолжительность менструации более 6-ти дней), любые маточные кровотечения, притом что гинекологическая патология исключенаКровотечения в ЖКТ и др.Развитие кровотечения в послеродовом периодеКровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, образование внутримышечных гематомАртериальные и венозные тромбозы, локализация которых может быть различной; ТЭЛА; постэмболическая легочная гипертензия; инсульт; сахарный диабет; инфаркт миокарда; ПТБ (посттромботическая болезнь);Отягощенный семейный анамнез:  развитие тромобозов либо повышенная кровоточивость у родственников 1 и 2 степени (отец и мать, бабушки и дедушки)Профилактическое обследование на этапе подготовки к хирургическому вмешательству

Что необходимо взять с собой на прием к гемостазиологу

Расширенное гемостазиологическое исследование проводится при наличии клинических показаний или значимых изменениях в предшествующих анализах  при уверенности в их достоверности. План обследования должен  быть индивидуальным! Поэтому, на приеме у врача-гемостазиолога достаточно быть готовым отвечать на вопросы о своем здоровье и здоровье ближайших кровных родственников. Главное для гемостазиолога - Ваш АНАМНЕЗ (история жизни и заболевания)!  Однако если у вас имеются результаты исследований, выписки и другие документы, которые имеют отншение к вашей проблеме, их нужно взять с собой на прием.

Медицинская карта или копии анализов или выписки из стационаров (любые) или обменная карта беременной.  Это сделает первую консультацию более эффективной, т.к. клинический, биохимический анализы крови, коагулограмма (базовый анализ на свертываемость крови) сразу позволят исключить или заподозрить «грубую» патологию. Если Вы беременны, то результаты УЗИ, допплеровского исследования и КТГ позволят судить о степени выраженности патологии гемостаза или других системных процессов и влиянии их на течение беременности и состояние плода.

Специально перед визитом к врачу сдавать какие-либо анализы не надо, даже если вы изучили диагностику системы гемостаза и ее патологии самостоятельно с помощью интернета и литературы. Гемостазиология – достаточно новая и постоянно развивающаяся наука. Как следствие,  быстро появляются новые данные по оптимизации диагностики различных видов патологии гемостаза, новые лаборатории и тест-системы. Практически никакие из них не входят в «Стандарты Медицинской Помощи» и не оплачиваются системой ОМС, поэтому анализы, сданные в «неправильной» лаборатории (не имеющей норм для беременных, например), частично ненужные Вам, частично – не в полном объеме, скорее принесут разочарование Вам и врачу, нежели повысят эффективность консультации.Оптимальный вариант – это первичный визит к гемостазиологу в кратчайшие сроки при появлении показаний и повторный  визит с результатами индивидуального, информативного, качественного дообследования.

Показатели гемостазиограммы при обследовании на предмет наличия тромбофилии

АПТВ или индекс АПТВФактор VIII, %Фактор Виллебранда, %Протромбиновый тест пот Квику, %Тромбиновое время, секКонцентрация фибриногена по Клаусу, г/лАнтитромбин IIIРезистентность к активированному протеину САктивность фибринолиза (Хагеман-зависимый лизис эуглобулиновой фракции плазмы, мин)Д-димер, мкг/лВнутрисосудистая активация тромбоцитов (ВАТ) по  Шитиковой А.СУровень гомоцистеина плазмы, мкмоль/лСкрининговые тесты на антифосфолипидные антитела волчаночного типа ( КСТ, АПТВ, dRVVT ) и кофакторы антифосфолипидных АТ

Диагностика тромбофилических состояний основывается не только на различных морфофункциональных тестах сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звена, но и на тестах молекулярной диагностики. Последняя направлена на выявление мутаций и полиморфизмов в генах свертывания крови, генах отвечающих за синтез тромбоцитарных рецепторов и генах отвечающих за фолатный метаболизм.

Еще раз можно напомним некоторые часто определяемые мутации в генах факторов свертывания, в т.ч. и тромбоцитарных рецепторах:

мутация в гене FV ( FV Leiden ), генотип А/А и  G/A приводит в развитию резистентности Vа фактора к действии активированного протеина С, что приводит к большей продукции тромбина и повышает  риск развития серьезных осложнений во время беременности.мутация G20210-А в гене протромбина, генотип А/А и G/А приводит к повышению одного из главных компонентов системы гемостаза - протромбина. Мутация повышает увелдичивает вероятность развития тех же осложнений, которые связаны с мутацией Лейден. Следует помнить, что дефект наследуется по аутосомно-доминантному типу.полиморфизм G/A – 455 в гене фактора I ( фибриноген ), генотип  А/А и G/A приводит к увеличению содержания фибриногена и повышает вероятность образования тромбов.полиморфизм 4G/5G  в гене PAI-1 ( ингибитор активатора плазминогена ), генотип  4G/4G приводит к повышенному уровню PАI-1 в крови, следовательно, к снижению фибринолитической активности и может нарушаться процесс имплантации, инвазии трофобласта, дальнейшее функционирование плаценты.полиморфизм PIA1/A2 в гене GpIIIa ( тромбоцитарный рецептор фибриногена ), генотип А1/А2 приводит к изменению свойств рецептора и тромбоцит приобретает повышенную склонность к агрегации.полиморфизмы в генах ферментов участвующих в фолатном метаболизмеполиморфизм С677- Т в гене MTHFR ( метилентетрагидрофолатредуктаза ), генотип С/Т и Т/Т приводит к нарушению фолатного обмена и повышению уровня гомоцистеина крови

Молекулярно-генетическое тестирование проводится для обнаружения мутаций и полиморфизмов в следующих генах:

мутация в гене фактора V ( FV Leiden )мутация G20210- A в гене протромбинаполиморфизм C677-T в гене MTHFRполиморфизм PAI1/A2 в гене Gp IIIaполиморфизм 4G/5G в гене PAI-1полиморфизм G/A-455в гене фактора 1
#гемостаз #гемостазиолог #бицадзе #здоровье #кровь #беременность #эко #врач #доктор