Желтуха- часть 2

🔗Гипербилирубинемия

Если печень ребенка больна, или желчные протоки забиты, конъюгированный билирубин не может попасть в пищеварительный тракт, и просачивается обратно в кровь. Естественно, это также вызывает желтуху. Но это уже совсем другая ситуация, ненормальная и довольно часто очень серьезная. Говорить о такой проблеме может коричневатый оттенок мочи, тогда как обычно цвет мочи здорового ребенка светлый. Коричневатый оттенок возникает из-за водорастворимого билирубина, выводящегося из организма через мочу. Жирорастворимый билирубин не может выводиться с мочой. Желтуха, вызванная высоким уровнем конъюгированного билирубина, должна быть диагностирована как можно скорее, так как чем раньше начать лечение, тем выше шансы на успешный исход.

🔗Какое отношение это имеет к грудному вскармливанию?

Как вы видите, есть только одна причина, имеющая отношение к грудному вскармливанию, по которой у младенцев наблюдается повышение уровня билирубина выше среднего показателя: это неэффективное кормление грудью или отсутствие кормления грудью вообще.

Я абсолютно уверен, что младенцы не должны быть отлучены от груди при том типе желтухи, который мы часто видим в первые несколько дней. Напротив, квалифицированный эксперт по кормлению грудью должен понаблюдать за процессом кормления грудью ребенка и понять, получает ли ребенок достаточно питания. Если ребенок действительно хорошо высасывает грудное молоко, нет никакой необходимости в беспокойстве: желтуха угаснет сама по себе. Если ребенок плохо высасывает молоко, нет никакого смысла отлучать его от груди: он и так недополучает грудное молоко! В данном случае необходимо правильно наладить грудное вскармливание.

Если нет возможности наладить прикладывание или помочь малышу эффективнее сосать грудь, важно начать сцеживать мамино молоко для ребенка. Молозиво — это фактически слабительное, которое очень нужно для желтушных деток. Увеличение каловых масс ведет к избавлению от большего количества билирубина, так что количество вновь просочившегося в организм билирубина значительно снижается. Если нет возможности получить много молозива, что часто бывает в первые дни (кстати, многие матери могут получить больше молозива в первые несколько дней путем ручного сцеживания или с помощью молокоотсоса), тогда должны быть применены методы, помогающие ребенку правильно взять грудь и получить молозиво (плюс вода с глюкозой, используемая как инструмент, чтобы помочь ребенку начать кормление грудью). Лучший путь дать ребенку сцеженное молозиво – сделать это у груди. Этот подход не только дает ребенку дополнительное питание, но и помогает ему научиться грудному вскармливанию. Очень редко возникает реальная необходимость давать смесь, хотя большинство педиатров убеждены в обратном.

Если билирубин повышен из-за АВО несовместимости или из-за сильной травмы, также нет причины прекращать ГВ.

Часто говорят о том, что желтушные дети плохо едят из-за того, что они сонные. Я не согласен с этим. Я думаю, они сонные от того, что плохо едят, и никак иначе. Когда  начинают давать еду таким детям, бывают очень впечатлены тем, как быстро они начинают просыпаться. Только чрезмерно высокий билирубин может делать детей сонными. Эти сонные дети также нуждаются в кормлении, с привлечением альтернативных методов вскармливания,  чтобы получать сцеженное молоко. Конечно, при таком подходе возможность эффективного кормления грудью всегда должна быть на первом месте.

Последние исследования подразумевают, что желтушные дети быстрее справляются с этим состоянием, если они докормлены смесью. Эти исследования не могут считаться достоверными, так как никто не подтвердит, что младенцев фактически эффективно кормили грудью в первые дни. Многих из них не кормили, это видно по большой потере веса. Таким образом, сомнения вызывает не кормление грудью вообще, а именно неэффективное кормление грудью. Лучшее решение в данной ситуации — не прекращать грудное вскармливание, а налаживать его таким образом, чтобы ребенок эффективно высасывал грудное молоко.

🔗«Желтуха грудного молока»

Этот диагноз не может быть поставлен, пока мы не будем уверены, что ребенок получает достаточное количество грудного молока, а это обычно происходит только к концу первой недели жизни. Трудно быть на 100% уверенным в том, сколько молока ребенок получает в течение первых нескольких дней, хотя тщательное наблюдение за матерью и ребенком в процессе кормления грудью часто говорит о том, хорошо ли сосет малыш и получает ли он достаточно молока. Этот пункт подчеркивает, что высокий билирубин у младенцев на естественном вскармливании  в первые дни никак не связан с грудным молоком как таковым.

Однако я не верю, что в реальности существует такой диагноз, как «желтуха грудного молока».  После 15 лет наблюдений за грудными детьми я сказал бы, что большинство активно сосущих грудь младенцев немного желтые не только в течение недели или двух, но и часто в течение трех месяцев и больше. Обычно это едва заметно, но все же уловимо глазом. Это явление находится в пределах нормы. Верно, что те, у кого была физиологическая желтуха в течение первых дней, склонны иметь более очевидную желтуху позже, но это не причина предполагать, что поздняя желтуха должна вызывать больше беспокойства.

Нет ни одного доказательства, что так называемая «желтуха грудного молока» несет вред ребенку. Напротив, билирубин может быть полезен для ребенка, защищая его от потенциально вредных химических веществ в организме. Слишком много людей в современном обществе не понимают, что кормление грудью – это нормальный, физиологичный способ питания младенцев и маленьких детей. Если дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании и хорошо высасывающие молоко, имеют легкую желтушность кожи, то это нормально и не должно беспокоить. Напротив, мы должны беспокоиться о младенцах, питающихся смесью (которую рекламируют как нечто близкое к грудному молоку), которые не имеют желтушности. Что не так с ними?

Вскормленный грудью ребенок должен быть моделью того, чего нужно ожидать, а не ребенок на искусственном вскармливании. Вероятно, желтуха, проходящая в первую неделю жизни у ребенка на искусственном вскармливании, может указывать на какой-то дефект, но тот же вывод нельзя делать о младенцах на грудном вскармливании.

По этой причине нет никакой необходимости отнимать ребенка от груди на 24 или 48 часов, чтобы быть уверенным, что это – «желтуха грудного молока», и нет смысла понижать уровень билирубина до уровня ребенка на искусственном вскармливании. Фактически, если следовать логике, то мы не должны вовсе беспокоить кормящую мать по поводу желтухи ее ребенка. Мы должны сказать матери ребенка на искусственном вскармливании: «У вашего ребенка слишком низкий билирубин. Возможно, это не опасно, но только лишь для того, чтобы убедиться, что использование смеси держит билирубин на столь низком уровне, я рекомендую вам покормить грудью ребенка несколько дней, пока его билирубин не поднимется до нормального уровня». Вот это было бы более логично, но, к сожалению, этого никогда не будет.

Между прочим, желтуха этого типа имеет тенденцию быть более очевидной и длиться дольше у китайских, вьетнамских, афроамериканских и коренных американских детей, а также у некоторых других детей, чьи родители не белокожие.

🔗Желтуха в три недели — это проблема?

Да, возможно. Прямая (конъюгированная) желтуха всегда проблема и ее необходимо исследовать. Но только в редких случаях кормление грудью должно быть остановлено. При некоторых очень редких нарушениях обмена веществ, например, при галактоземии, могут быть симптомы высокого уровня прямого билирубина. Галактоземия — это такое нарушение обмена веществ, при котором ребенок не может усваивать один или два вида сахаров, которые составляют лактозу — сахар в грудном молоке. Сахар остается в крови и вызывает серьезные нарушения в работе организма ребенка. Если ребенок продолжит получать галактозу, то болезнь приведет к летальному исходу. К счастью, галактоземия — редкость, встречающаяся у одного из 60 тысяч новорожденных. И я лично встречал только один такой случай за 19 лет работы педиатром. Это одна из некоторых действительно существующих причин прекратить грудное вскармливание.

Некоторые проблемы со здоровьем могут продлить желтуху. Одна из таких проблем, встречающихся почти исключительно у мальчиков — дефицит фермента глюкозо-6-фосфата, который приводит к разрушению эритроцитов. Это случается из-за того, что младенцы были подвергнуты воздействию определенных наркотических веществ или других токсинов. Хотя эта патология весьма распространена (особенно в Азии, Африке и Средиземноморье) желтуха почти никогда не возникает. Очень важно знать, имеет ли ребенок дефицит этого фермента, чтобы компенсировать его приемом определенных лекарств. Однако, если это является причиной желтухи, мать не должна прекращать кормить грудью.

Гипотиреоз может привести к затяжному характеру желтухи. В данном случае, ребенку нужно восполнить дефицит гормонов щитовидной железы, не отлучая его от груди. Инфекция мочевыводящих путей может иногда быть причиной затянувшейся желтухи. Опять-таки, инфекцию нужно лечить, но грудное вскармливание необходимо продолжать.

Ребенок также может иметь более очевидную желтуху по той же самой причине, которая у трехдневного малыша вызывает повышение уровня билирубина выше среднего: неэффективное грудное вскармливание. Решение тут состоит не в том, чтобы прекращать кормление грудью, а в том, чтобы наладить эффективное ГВ.

Иногда врачи могут предложить прервать грудное вскармливание для определения диагноза. Я полагаю, что этот совет абсолютно необоснован. Дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании, обычно имеют некоторые скачки со здоровьем. Если нет причин подозревать у них гипотиреоз (что довольно редкое явление, и легко диагностируемое в рамках скрининга новорожденных), инфекцию мочевыводящих путей, или проблемы с печенью, ребенок должен быть просто оставлен в покое; дальнейшие анализы, включая и уровень билирубина, нет надобности делать. И, опять-таки, грудное вскармливание не должно прекращаться.