В семье рождается ребенок, а не наш пациент
---
Если посмотреть нашу официальную отечественную статистику, то здоровых детей практически нет. На самом деле, поскольку я все время имею дело с очень тяжелым контингентом детей и, кроме того, вижу много других детей, у которых стоит масса диагнозов, я прекрасно понимаю, что большинство из них здорово и всячески сопротивляется тому, что пытаются с ними сделать медики. В последние годы наблюдаются серьезные изъяны в подготовке именно педиатров. На сегодняшний день с преподаванием и идеологией педиатрии стало все так скудно и плохо, а будущих врачей почти не учат тому, что в 100% случаев у месячного ребенка не будет нормативных показателей.
---
Поэтому, понимая, как должно быть и что на самом деле он имеет, врач видит у ребенка патологию, а не пытается скорректировать небольшие нарушения у новорожденного, хотя сам ребенок имеет колоссальный запас компенсации и пластичности. Поэтому мое глубокое убеждение, что у нас огромное количество нормальных, здоровых детей, которым надо помочь стать еще более крепкими и сильными, и что половина того, с чем мы имеем дело, – это результат нашего медицинского вмешательства. Правда, нельзя не согласиться с тем, что не совсем хорошая ситуация со здоровьем у наших девочек, женщин. Изменившаяся социальная ситуация привела к тому, что сегодня женщины откладывают рождение ребенка на более поздний срок. Вполне естественно, что за все годы до рождения ребенка женщины успевают пропить несколько курсов гормональных препаратов, пережить не одну стрессовую ситуацию, переболеть какими-то болезнями, – другими словами, их организм уже испытал некие потрясения.
---
Соответственно, женщины детородного возраста становятся менее здоровыми. Плюс возрастает проблема бесплодия. В соответствии с этим многие женщины идут на героические попытки «вырождения» ребенка. Понятно, что часть этих попыток идет вразрез с естественными законами. И вот эта борьба женщины с природой, которая, правда, с помощью современной медицины заканчивается победой женщины, часто имеет влияние на ребенка. И вот в этой ситуации можно сказать, что новорожденные, которые испытали на себе гормональную дисфункцию и иные патологии во время беременности матери, уже априори нездоровы. И вот если исходить из этого, то у нас получится, что мы имеем колоссальное количество детей, которые уже при рождении чем-то больны. Но на самом деле это не совсем так. Конечно, больные дети есть, конечно, их количество возросло по сравнению с тем, что было раньше. Но в то же время, мы не имеем большего числа детей-инвалидов, чем 10-15 лет назад. То есть, в принципе, колоссального роста тяжелых патологий нет.
---
Но с другой стороны, в последние годы наблюдаются серьезные изъяны в подготовке именно педиатров. На сегодняшний день с преподаванием и идеологией педиатрии стало все так скудно и плохо, а будущих врачей почти не учат тому, что в 100% случаев у месячного ребенка не будет нормативных показателей. Поэтому, понимая, как должно быть и что на самом деле он имеет, врач видит у ребенка патологию, а не пытается скорректировать небольшие нарушения у новорожденного, хотя сам ребенок имеет колоссальный запас компенсации и пластичности. Поэтому мое глубокое убеждение, что у нас огромное количество нормальных, здоровых детей, которым надо помочь стать еще более крепкими и сильными, и что половина того, с чем мы имеем дело, – это результат нашего медицинского вмешательства.
---
По моему мнению, связано это с современной ситуацией в обществе. Затянувшийся период перестройки довольно негативно отразился на педиатрии как на наиболее беззащитной области медицины. Потому что, согласитесь, когда к врачу приходит взрослый человек с четко обозначенной жалобой, – это одно, а когда ребенок мал, он обо всех своих жалобах, потребностях сообщает лишь одним способом – плачем. И мама, приходя к педиатру, рассчитывает, что врач поможет ей разобраться, чем вызван этот плач, она ждет помощи.
---
Именно помощи, а не скорейшего врачебного вмешательства – ведь в семье рождается ребенок, а не наш будущий пациент. К сожалению, эта мысль очень плохо сформулирована в самой идее педиатрии. Когда эта наука только зарождалась, она возникала как профилактическая. Сейчас идея предупреждения болезней, оставаясь прописанной на бумаге, ушла из реальной жизни – в ребенке ищут именно болезнь и хотят ее лечить. Но как только мы приступаем к устранению этой найденной болезни, организм ребенка начинает сопротивляться, а мы продолжаем лечить дальше и дальше. И в результате из этого противостояния ребенок далеко не всегда выходит победителем. Или представьте себе ситуацию, когда малыш достался сравнительно тяжело. Если маме такого ребенка сказать хотя бы одно слово на тему нездоровья младенца, то этого будет достаточно, чтобы сформировать внутри нее мысль о том, что ребенок тяжело болен, и эта мама чувствует постоянную вину перед своим малышом. Она зацикливается на этом, перестает заниматься его здоровьем, развитием, но зато самоотверженно занимается его лечением.
---
Существовала идея привлечения психологов, чтобы справляться с тревожностью матери, велись разговоры даже о том, чтобы сделать обязательным осмотр ребенка у психолога на первом году жизни. Честно говоря, я к этой идее отношусь с волнением, поскольку не совсем понимаю, какова функция психолога. С ребенком он, понятное дело, работать еще пока не может. Но с другой стороны, что ему делать с мамой, у которой имеется здоровый ребенок, но ей говорят, что он болен! Одно дело, когда психолог смиряет маму с болезнью ребенка, но с чем ему смирять маму здорового малыша?
---
На самом деле мы сейчас всерьез занялись проблемой консультирования, т.е. тем, что должен говорить врач маме, дабы поддержать в ней психологически нормальный уровень. Это нужно не для того, чтобы мы, медики, просто были любимы данной женщиной, а для того, чтобы ребенок в этой среде мог хорошо развиваться.
---
Самое главное, что необходимо делать педиатру, – это поддерживать у матери идею грудного вскармливания. Но, к сожалению, мы не можем этого добиться и в половине случаев по вине врачей.
---
Есть два диагноза, о которых я слышать не могу, – это «лактазная недостаточность» и «дисбактериоз». Если врач их ребенку ставит, то я для себя ставлю на этом враче крест, потому что со всей ответственностью могу сказать, что та же лактазная недостаточность – очень нечастая патология, примерно один случай на 100 тысяч детей.
---
За последние три-пять лет моей активной работы по этому вопросу я вижу огромные сдвиги в этом направлении, но переучивать всех не стоит, потому что те врачи, которые ходят на все конференции, симпозиумы, семинары, – это люди неравнодушные, они уже давно сами к нужным выводам пришли.
---
Тех же, кто не ходит, все равно не переубедишь. К сожалению, у таких медиков создается обманчивое впечатление, что они заняты делом: есть ребенок, который плачет; ты можешь всегда придумать, что у него какой-то непонятный стул, потому что то, что вываливается из человека, вообще трудно анализировать. Кстати, только в нашей стране обожают рассматривать содержимое подгузника. И врач вроде бы сделал свое дело: он обнаружил «патологию», совесть его чиста, но, скорей всего, он не относится к этой ситуации как профессионал, не задумывается над ней. К сожалению, это беда огромного количества педиатров. И причина этого – вся социальная ситуация, которая привела к тому, что не ценится специальность педиатра. А ведь это очень важная, очень узкая и очень интересная специальность, которая низведена до жуткого состояния.
---
И вторая, абсолютно вопиющая сторона такого положения дел – это коммерческая составляющая и дисбактериоза, и лактазной недостаточности. Ведь практически единственный вид заработка для медика на сегодняшний день – это частная практика, потому что никакие 10 тысяч рублей не решают проблему материального благополучия врача. Вот в рамках этой частной практики можно заниматься лечением дисбактериоза достаточно долго, несколько месяцев, всегда с положительным результатом в анализе. И, к сожалению, во многих местах лечат без осмотра самого ребенка, только по анализу!
---
Говорят, что у нас так много кожных высыпаний, аллергических реакций, но спрашивается, а почему их не должно быть у детей, которые в большинстве своем с месячного возраста от чего-то и чем-то лечатся? У меня сегодня на приеме была мама, на примере которой можно проиллюстрировать типичную ситуацию, сложившуюся на настоящий момент. Мама 33 лет, забеременевшая с большим трудом после третьей попытки ЭКО, имевшая тяжелейшую беременность, которую она всю пролежала и пролечилась всеми возможными гормонами, с очень плохими показателями состояния плода на 37-ой неделе родила ребенка, который перенес в родах гипоксию, затем лежал в реанимации, его лечили антибиотиками и, наконец, на 19-й день его выписали домой. В общем и целом маме повезло необыкновенно: ребенок, имея такой трудный старт, прекрасно развивался. И вот рассказ мамы: у нас все хорошо, единственное, что в первый месяц мы вызвали врача и по его рекомендации ничем сына не лечили, я только давала бактериофаг, хилак-форте и т.д.
---
Меня такие рассказы просто ужасают! Месячному ребенку, который столько всего перенес, выкарабкался, дали препараты, которые нарушили ему всю флору. Это счастье, что ребенок оказался крепким и сильным и смог со всем этим справиться. Но родители почему-то, давая детям эти препараты, не считают, что во всей ситуации есть что-то такое сверхстрашное, а, наоборот, что лекарства обязательны, ведь все вокруг дают их своим детям, хотя это серьезнейшие средства, которые должны назначаться только в особых случаях. Для всего остального Бог создал грудное молоко: для того, чтобы защитить ребенка и сформировать у него флору. Лучше маминого молока ничего не придумаешь! И никакие лекарства не могут его заменить. Но сколько мы ни твердим, что грудное молоко – это залог успеха, что это решит все проблемы, сколько ни обращаемся к медицинским работникам с призывом поддержать грудное вскармливание, воз и ныне там.
---
Многие врачи живут с идеей, что, если у ребенка зеленый стул, значит, у него надо взять анализ на дисбактериоз, а у мамы – высев из молока. И если в высеве есть даже непатогенная флора, то маме рекомендуют снять ребенка с груди. И с другой стороны, у нас существует масса фирм, которые предлагают купить некие лекарственные средства, которые якобы решат все проблемы, да и заменители молока позиционируются так, что в головах молодых мамочек сидит, что это тоже молоко, просто в упаковке.
---
И получается, что из этих мелочей вырастают большие проблемы. Ребенок начинает с трудом приспосабливаться к смеси, у него появляются высыпания, на фоне высыпаний начинается лечение, все это заворачивается в сложный патологический круг. У малыша снижается иммунитет, он заболевает – ему дают антибиотик, после которого иммунная система страдает еще больше, – он снова заболевает, и к году мы часто получаем детей с ослабленным здоровьем. И это в нашей окружающей среде, при нашей экологии, когда, казалось бы, наоборот, мы должны делать все возможное, чтобы они стали более сильными! И поэтому у нас умножается количество часто болеющих детей, которые к 7-ми годам уже страдают всем: у них аденоиды, у них гастриты…
---
Почему сейчас многие люди ринулись в частные клиники? Отнюдь не из-за очередей, а из-за того, что подчас мама не находит в поликлинике индивидуального подхода к конкретному ребенку и у нее нет возможности просто посоветоваться с грамотным и неравнодушным специалистом. Ведь изначально, в 30-е годы, то, что мы сейчас называем детской поликлиникой, задумывалось как детская консультация, где мама должна была получить нужный ей совет. Я неоднократно выступала за то, что ребенка должен наблюдать именно педиатр, который в состоянии осуществить комплексный подход к его обследованию, и только ввиду особой необходимости малыш может быть направлен к более узкому специалисту. Но никто с моим предложением не соглашается, так как почему-то считается, что в здоровье ребенка первого года жизни, как в футболе, разбираются все.
---
Я видела очень много хороших, разумных врачей. По моему личному мнению, одним из множества критериев, по которым можно определить хорошего врача, является его просьба к маме на первом осмотре показать, как она кормит грудью. Это будет означать, что данный врач хочет в конечном итоге видеть не своего пациента, а здорового ребенка, потому что, решив проблему с грудным вскармливанием, можно решить массу других. И если этот врач приготовит маму месячного ребенка к тому, что у малыша будет болеть живот, и расскажет, как он при этом будет себя вести, то есть подготовит ее к этому, в общем-то, нормальному для маленького ребенка периоду, не пошлет ее сдавать анализы на дисбактериоз, когда живот уже заболит, а объяснит, что это один из этапов развития ребенка, то это хороший врач.
---
Елена Кешишян, руководитель Центра коррекции развития детей раннего возраста ФГУ Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, доктор медицинских наук, профессор