Волчаночный антикоагулянт при беременности: риски и анализы

Волчаночный антикоагулянт

ВА - один из самых непростых и при этом самых значимых анализов во всём АФС-блоке. Причём название у него очень неудачное: он не обязательно связан с волчанкой и в организме не «разжижает» кровь.

🧐 Это лабораторный феномен: определённые антифосфолипидные антитела взаимодействуют с некоторыми белками и мешают фосфолипид-зависимым реакциям свёртывания в пробирке. Поэтому время образования сгустка удлиняется, те он МОЖЕТ удлинять АЧТВ (а может и не удлинять).

Отсюда парадокс: в пробирке выглядит как «антикоагулянт», а в организме его наличие связано не с кровоточивостью, а с повышенным риском тромбозов.

ВА — один из трёх основных лабораторных маркеров АФС наряду с антителами к кардиолипину IgG/IgM и β2-гликопротеину I IgG/IgM.

‼️Положительный ВА ≠ системная красная волчанка (это не одно и то же). Название историческое — впервые феномен описали у пациента с СКВ.

При беременности

Среди основных АФ антител именно стойко положительный волчаночный антикоагулянт сильнее всего связан с риском проблем/потерь во время беременности.

В знаменитом проспективном исследовании PROMISSE среди женщин с антифосфолипидными антителами неблагоприятный исход после 12 недель был у 39% женщин с ВА против 3% без ВА.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22275304/

Представление «АФС = микротромбы плаценты» сейчас считается слишком примитивным. Тромбоз действительно участвует, но акушерский АФС во многом является воспалительно-плацентарной патологией.

💔Поэтому с ВА/АФС связаны ранние и поздние потери беременности, гибель плода, плацентарная недостаточность, задержка роста плода, преэклампсия, преждевременные роды и другие плацентарные осложнения.

😔 ВА формирует воспаление в зоне мать–плод, влияет на уменьшение инвазии трофобласта и неполноценное ремоделирование спиральных артерий. В итоге формируется плохая плацентация.

Как он проявляется?

Самое коварное — никак. Человек может годами иметь ВА и совершенно нормально себя чувствовать.

🩸Качественная диагностика ВА должна включать тест с ядом гадюки Рассела, но одним им ограничиваться нежелательно; нужен второй тест другого принципа, например, специальный АЧТВ, чувствительный к волчаночному антикоагулянту (LA-sensitive APTT). Ещё один вариант — SCT, время свёртывания с силикагелем.

☝️Гепарин/НМГ, варфарин и особенно прямые оральные антикоагулянты способны искажать dRVVT и другие тесты ВА, причём возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Поэтому нельзя просто сдать ВА «между делом» на антикоагуляции и воспринимать цифру как истину.

🤝Задача лечения — не дать ему реализоваться в тромбозы и повреждение плаценты. При акушерском АФС основой такой профилактики являются низкие дозы аспирина и низкомолекулярный гепарин (первая линия терапии).

Если же уже был тромбоз вне беременности, стандартная логика совсем другая: обычно нужна длительная антикоагуляция, классически препаратами — антагонистами витамина K, например варфарином; это уже лечение тромботического АФС.

Гидроксихлорохин и метилпреднизолон может иногда рассматриваться при сложном АФС, но это уже отдельные клинические случаи.