Кому врач делал индивидуальный график догоняющей вакцинации для гос сада, покажите как оформили…

Кому врач делал индивидуальный график догоняющей вакцинации для гос сада, покажите как оформили пожалуйста? Мне именно как оформить , график есть, частный врач сделал. А теперь нужна бумажка от врача с поликлиники для предъявления в сад