Кашель у грудничка (4 месяца) месяц не проходит: 4 врача, хрипов нет, что делать?

У моей с 1,5 мес то сопли, то кашель, то бульканье/хрипы. Дошла до профессора в Морозовской. Сказал, что пока не сядет, так и будет мокрота хрюкать в глотке, и она будет ее пытаться откашливать. И плюс, говорит, если не хотите такие частые сопли, то старшего забрать из сада, тк оттуда приносит инфекции, которые сам уже не переболевает (есть иммунитет), а она впервые сталкивается...

Диагноз пневмонии следует предполагать у младенцев и детей с респираторными симптомами, в частности, кашлем, тахипноэ, втяжением уступчивых мест грудной клетки и аномальными результатами физикального обследования легких.

Диагноз пневмонии может быть поставлен клинически у детей с лихорадкой и анамнезом или физикальным осмотром, подтверждающим инфекционный процесс в легких, с симптомами или признаками респираторного дистресса. Рентгенограммы не нужны у детей с легкой формой пневмонии. Тахипноэ, раздувание крыльев носа, хрюкающее дыхание, втягивание уступчивых мест при дыхании, и признаки гипоксии - повышают вероятность пневмонии. Отсутствие тахипноэ помогает исключить пневмонию; отсутствие других признаков — нет.

В странах с ограниченными ресурсами, где наблюдается высокая распространенность пневмонии, один положительный респираторный признак повышает вероятность наличия пневмонии. Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать признак тахипноэ (> 60 вдохов/мин у младенцев <2 месяцев; > 50 вдохов/мин у младенцев от 2 до 12 месяцев; > 40 вдохов/мин у детей от 1 до 5 лет; и > 20 вдохов/мин у детей ≥ 5 лет) в качестве единственного критерия для определения пневмонии у детей с кашлем или затрудненным дыханием.

В развитых странах, с более низкой распространенностью пневмонии, для повышения уверенности в наличии пневмонии необходимо выявить несколько ее респираторных признаков (например, гипоксия, локальные хрипы, раздувание крыльев носа, втяжения уступчивых мест грудной клетки).

Рентгенологическое подтверждение. Инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки подтверждает диагноз пневмонии у детей с соответствующими клиническими данными, хотя рентгенограммы грудной клетки следует интерпретировать с осторожностью у детей с астмой и сопутствующей вирусной инфекцией.

Рентгенограммы следует назначать детям, которым требуется госпитализация, детям с неопределенным диагнозом, а также детям с тяжелой, осложненной или рецидивирующей пневмонией.

Рентгенологическое подтверждение не требуется у детей с легкой, неосложненной инфекцией нижних дыхательных путей, которые будут лечиться амбулаторно. Рентгенологические данные не могут надежно различать бактериальную, атипичную бактериальную и вирусную этиологию пневмонии. Рентгенологические данные должны использоваться в сочетании с клиническими и микробиологическими данными для принятия терапевтических решений.

Ни убавить ни прибавить, что называется.

Давайте еще раз, более простым языком: чтобы не пропускать пневмонию - достаточно считать частоту дыхания и следить за другими признаками одышки
ссылка
При подсчете дыхания следуйте правилам:
- ребенок должен быть спокоен, занят тихой игрой или спать
- считайте только вдохи, и всегда за 60 секунд (а не за 15 секунд, а потом умножать на 4)
- каждый градус лихорадки учащает дыхание примерно на 5 вдохов в минуту.

То есть, если ребенок 1,5 лет (с кашлем и признаками острого заболевания) дышит в покое и при нормальной температуре тела 43 вдоха в минуту - то это тахипноэ и следует подозревать пневмонию. Но если у этого ребенка 39,2 - то 43 вдоха будут нормой, сперва снижайте температуру, потом ждите ВОЗовские “не более 40 вдохов”. При 39,2 норма станет до 50 вдохов в минуту.

Ну и самое важное: НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ РЕНТГЕНОГРАММУ легких ребенку без тахипноэ! Даже если там есть какой-то спорный очажок, это не повлияет на нашу тактику лечения (антибиотик все еще будет не нужен), но заметно усилит тревогу семьи и даже врача. Рентгенограмма нужна только детям с наличием факторов риска в анамнезе, или наличием тахипноэ при осмотре. Dixi!

PS И обратите внимание: ни аптудейт, ни любой другой современный источник - не рекомендует контрольную рентгенограмму (не надо делать снимок всем подряд после лечения). Контрольный снимок требуется только при плохом ответе на терапию, и/или при наличии факторов риска.

Почитайте, здесь полезная статья от детского врача про пневмонию. Пост о пневмонии, или “А оно вниз не опустится?”

Воспаление легких (пневмония) является опасным заболеванием, иногда первичным (развивается сразу, у ребенка который вчера был здоров), чаще вторичным (развивается как осложнение ОРВИ или гриппа). Любая “простуда” теоретически может привести к пневмонии, это вызывает тревогу у родителей, страх что кашель/мокрота “опустится вниз”, желание дать антибиотики, средства от кашля или иммуномодуляторы “чтобы не опустилось”.

Вопросы о вероятности развития осложнения в виде пневмонии амбулаторный педиатр слышит от родителей каждого третьего ребенка с ОРВИ, и, разумеется, сам опасается этого. На то чтобы не пропустить пневмонию - направлена львиная доля “красных флагов” при ОРВИ:
ссылка
ссылка
Многие родители тревожатся настолько сильно, что почти заставляют педиатра дать антибиотик заранее. Многие врачи боятся бактериальных осложнений (прежде всего пневмонии) настолько сильно, что привыкли давать антибиотик любому ребенку, если он лихорадит трое суток и пока не началась положительная динамика лихорадки. Потому что за избыточное назначение лекарств российского врача не накажет никто, а вот за недодиагностику и “пропущенный” диагноз - накажут запросто.

Постепенно диагноз пневмонии в педиатрии превратился в жупел, пугалку. Его подозревают и им пугают родителей намного чаще, чем на то есть реальные основания. Врачи стационара выставляют “пневмонию” почти любому кашляющему ребенку, особенно, если есть хрипы (и уже неважно какие именно хрипы): и потому, что по ОМС “пневмония” оплачивается больнице лучше чем “бронхит” или “ринофарингит”; и потому что в эпоху врачей-блогеров и популяризации доказательной медицины, многие родители с настороженностью относятся к назначению антибиотиков, спрашивают врачей на чем основано такое назначение - а если им сказать что у ребенка ЖЕ ПНЕВМОНИЯ, то они пугаются и спрашивать перестают обычно.

Рентгенологи, которые воспринимаются как “истина в последней инстанции” в вопросе “так есть пневмония или нет” тоже заразились этой “болезнью” и либо пишут заключения в стиле “я не сказала да, Милорд - вы не сказали нет” (“нельзя исключить очаг пневмонии в S6 справа, сопоставить с клиническими данными”, - и тд), либо и вовсе выбирают сгустить в любой непонятной ситуации, категорично пишут “пневмония” там где уплотнение с трудом просматривается.

Все это приводит к большой тревоге родителей, к избыточному назначению антибиотиков, к профанации диагностики и недополучению детьми адекватной терапии. Например, у меня нередко на приеме (очном или дистанционном) дети, родители которых заходят с запросом У РЕБЕНКА ВОСЕМЬ ПНЕВМОНИЙ ЗА ЭТОТ ГОД!!!!!, но при сборе анамнеза оказывается что все это были обструктивные бронхиты
ссылка
ссылка
Подбираю им адекватную базисную терапию, убираю триггеры - и “пневмонии” заканчиваются.
Это рождает большое недоверие к коллегам, привычку перепроверять, самому пересматривать рентгенограммы. Во врачебных чатах и группах регулярный запрос: “Посмотрите со мной снимок, пожалуйста. Рентгенолог описывает пневмонию, а я не вижу. Это он перебдел или я плохо читаю снимки?!”

ТАК КАК ЖЕ ОТЛИЧИТЬ ПНЕВМОНИЮ ОТ ПЕРЕСТРАХОВКИ?! Родителю, или даже врачу?

Давайте вернемся к основам. Ключевой признак пневмонии - это не долгая температура, не “бактериальные” изменения в анализах, не сильный кашель и даже не спорные изменения на рентгенограммах (если уж на то пошло, при настоящей пневмонии ни у кого не возникнет сомнений есть ли на снимке очаг в легких - он будет очень очевидным) - это все косвенные признаки. Главный признак пневмонии - это ТАХИПНОЭ (учащение дыхания в покое выше возрастной нормы). Это очень простой критерий, и следить за ним вполне под силу родителю без медицинского образования, и тем более врачу.

Далее цитата из UpToDate, приведу дословно, чтобы не быть голословным:

Кошка/другие животные есть?

Такое может быть от соплей, на фоне прорезывания Зубов, стекают по задней стенке. Плюс может быть и физиологический насморк. Ночью спит спокойно или кашель мешает? При такой ситуации обычно почаще закапывать в носик физраствор, для увлажнения и выкладывают на животик, чтобы все выходило естественным путем. Если сопли мешают дышать, соотвественно раза два в день отсасывать стали, не увлекаясь, так как чем чаще отсасывать, чем больше соплей будет появляться. Увлажнять нос и выкладывать на живот часто, Прям в день 4-5 раз. На ночь немного приподнять матрас в кроватке, где голова, к примеру можно полотенце валиком сложить и положить под матрас. Можете также почитать про вибрационный массаж, но тут нужно быть аккуратным, еще ребенок маленький, чтобы не навредить. Но если мягко получится сделать попробуйте, это помогает откашлять сопли, которые стоят в горле, а детки их сами не могут откашлять. При пневмонии обычно температура высокая и хрипы, которые не пропустишь, врачи точно бы определили даже без рентгена, кроме того имеются и другие симптомы, к примеру при дыхании раздувание крыльев носа, есть таблица по которой можно посчитать вдохи, в спокойном состоянии, они не должны превышать определенные нормы. Ну и кровь бы показала воспаление, высокое СОЭ. То есть куча симптомов. В любом случае, если кашель сохраняется, нужно хотя бы раз-два в неделю наблюдаться у врача, чтобы прослушивали и не упустили.

Идти в гемотест и сдавать кровь на коклюш микоплазму и хламидию. У нас было комбо из всех этих бактерий. Лечились антибиотиком

Сколько закашливаний за один приступ кашля? Кашель постоянный или чаще когда лежит, простукивания делаете для облегчения кашля? Ингаляции назначали? Кровь рентген делали? У меня просто младший уже переболел бронхиолитом и пневмонией «собаку съела» с этим кашлем

Тоже такое было , и рентген делали и кровь сдавали , все хорошо ! В итоге написали синдром прорезывания зубов , синдром дентации

Пока не сядет, ничего не пройдет. Сопли ж куда то должны деваться. А если не будет кашлять, то задохнется нафиг

Да, может такое быть от слюней и соплей

Постназальный затек на фона прорезывания зубов. Ничего с этим на сделать(

Кровь сдавали? Рентген? Сдайте платно хотя бы кровь с соэ, покажет есть ли воспаление

Кашляют они да так от соплей, Они стекают по стенке, ну и от слюней тоже, тем более если зубы. У нас 1,5 месяца сопли были, прошли только когда зубы вылезли 🥴 я уже тоже тревогу била