В верхнем правом углу фио родителей.
Далее под словом Доверенность в верхней строчке фио ребенка, во второй строчке- фио того, кому доверяете забирать. Далее паспортные данные ваши и забирающего
Мы, родители Иванова А.П и Иванов Н.А.
Доверяем забирать ребёнка Иванову Анастасию
И ниже перечислить фио с паспортными данными лиц кому доверяете. Я бы так заполнила