Как написать отказ от госпитализации в роддом? Образец заявления и советы

Ну меня вот по скорой привозили,делали узи ,срок 34 что ли был,живот болел сильно и тянуло,тошнило ...пощвонила врачу ,сказала вызывай скорую и едь в роддом ( моего врача в этот момент не было в городе),меня посмотрели на кресле,узи - у вас все в норме,но лучше остаться под наблюдением, небольшой тонус и т.п сказали мне))),но я не захотела,написала отказ и уехала)))

В курчатов это действует