Диспансерное наблюдение при анемии: рекомендации и лечение
Диспансерное наблюдение
● В течение одного года с момента установления диагноза. Контролируются самочувствие и общее состояние больного.
● Контроль общего анализа крови не ранее чем через 3 нед от начала лечения заболевания, поскольку на фоне лечения повышение уровней гемоглобина и эритроцитов начинается обычно через 2,5-3,0 нед.
● Нормализация гематологических показателей происходит через 4-6, а при тяжелой анемии и через 8 нед.
● Через 1 мес после начала приема препаратов железа пациент приходит на контроль с общим анализом крови. Терапия считается адекватной, если к концу третьей недели лечения уровень гемоглобина поднимается до отметки, являющейся серединой между начальным и нормальным уровнями.
● При наличии положительной динамики в общем (клиническом) анализе крови через 1 мес необходимо продолжить прием (2-4 мес) препаратов железа в лечебной дозе с контролем общего (клинического) анализа крови ежемесячно до подъема уровня гемоглобина более 120 г/л.
● После нормализации уровня гемоглобина препараты железа не отменяются, уменьшается их доза до 1/2 суточной в сутки. В такой дозе пациент принимает препараты железа еще 2-4 мес в зависимости от исходной глубины анемии с целью восполнения депо.
● При правильном лечении, ликвидации источника кровопотери прогноз благоприятный.
● Перед снятием больного с диспансерного наблюдения выполняется общий (клинический) анализ крови, все показатели которого должны быть в пределах нормы.
Рекомендации по образу жизни в период заболевания
● Полноценная и сбалансированная диета с включением продуктов животного происхождения (прежде всего красного мяса), содержащих гемовое железо.
● Употребление овощей и фруктов с высоким содержанием аскорбиновой кислоты, с целью стимуляции и улучшения всасывания железа из продуктов как растительного, так и животного происхождения.
● Употребление кисломолочных продуктов, содержащих молочную кислоту, способствующую всасыванию негемового железа в кишечнике.
● Ограничение употребления крепкого чая, кофе и других продуктов, содержащих полифенолы (бобы, орехи), препятствующих всасыванию негемового железа из продуктов растительного происхождения.
Фармакотерапия
Препараты выбора
Особенности применения
1. Препараты (II) валентного железа для приема внутрь (3С)
1.1. Железа глюконат 300 мг; по 2 таблетки 2-3 раза в день
1.2. Железа сульфат 325 мг [105 мг иона (II) железа (Fe2+)] 2 раза в день
1.3. Железа фумарат 200 мг (65 мг железа) 3 раза в день
2. Комбинированные препараты железа для приема внутрь (3С)
2.1. Железа сульфат + аскорбиновая кислота
(Сульфат железа 320 мг + аскорбиновая кислота 60 мг) 1-2 раза в сутки
2.2. Железа фумарат + фолиевая кислота
[Железа фумарат 163,56 мг (50 мг железа) и фолиевая кислота 540 мкг] 2 раза в сутки
3. Препараты (III) валентного железа для приема внутрь (2В)
3.1. Железа (III) гидроксид полимальтозат
400 мг (100 мг железа) 2-3 раза в сутки
4. Препараты железа для парентерального введения (2В)
4.1. Железа оксида сахарат
Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс 540 мг (железа 20 мг); ампулы 5,0 развести 0,9% раствором NaCl в соотношении 1:20, например 1 мл (20 мг железа) в 20 мл 0,9% раствора NaCl; полученный раствор вводится со следующей скоростью: 100 мг железа - не менее чем за 15 мин; 200 мг железа - в течение 30 мин; 300 мг железа - в течение 1,5 ч; 400 мг железа - в течение 2,5 ч; 500 мг железа - в течение 3,5 ч
4.2. Железа (III) гидроксид декстран
Железа (III) гидроксид-декстрановый комплекс 312,5 мг (50 мг железа);
ампулы 2,0, парентеральное введение нутривенно капельно, разводится в 0,9% растворе NaCl или в 5% растворе глюкозы; доза 100-200 мг железа (2-4 мл препарата) разводится в 100 мл растворителя
4.3. Железа оксида полимальтозные комплексы
Железа карбоксимальтозат 156-208 мг (50 мг железа); внутривенно струйно, в максимальной однократной дозе до 4 мл (200 мг железа) в день, но не чаще 3 раз в неделю
5. Показания к назначению парентеральных форм препаратов железа
● Непереносимость пероральных препаратов железа.
● Необходимость быстрого восполнения запасов железа (тяжелая ЖДА, послеоперационный период, последние недели беременности, повторные кровотечения при геморрагических заболеваниях).
● Заболевания желудочно-кишечного тракта (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона).
● Нарушения всасывания железа.
● Хронический гемодиализ.
Критерии эффективности лечения ЖДА препаратами железа:
● улучшение общего состояния больного к концу первой недели лечения;
● увеличение количества ретикулоцитов до 30-50% к концу первой недели лечения;
● повышение гемоглобина (обычно начинается через 2-3 нед), уровень гемоглобина нормализуется через 4-5 нед;
● улучшение качественного состава эритроцитов (исчезают микроцитоз и гипохромия);
постепенная регрессия эпителиальных изменений.
Причины неэффективности лечения ЖДА препаратами железа
Если критерии эффективности лечения не выполняются и лечение оказывается безуспешным, следует рассмотреть следующие позиции:
● правильность постановки диагноза ЖДА;
● адекватность режима дозирования препаратов железа;
● необходимую длительность лечения ЖДА;
● выполняемость курса лечения ЖДА пациентом;
● наличие у больного проблем со всасываемостью;
● переносимость больным назначенного препарата железа.
Как понять, подействовал ли препарат? Если на фоне его приема происходит улучшение состояния пациента - уменьшается бледность кожных покровов, улучшается аппетит, повышается переносимость умственной и физической нагрузки, уменьшаются сидеропенические симптомы, то медикаментозная терапия препаратами железа продолжается. Если же улучшений не наступает, то проводится обследование с целью исключения других причин анемии и выявления сопутствующей патологии.
Состояние на фоне лечения препаратами железа улучшается уже к концу первой недели, отчетливое повышение уровней гемоглобина и эритроцитов начинается через 2,5-3,0 нед, поэтому контроль общего (клинического) анализа крови ранее чем через 3 нед от начала лечения не имеет смысла. Нормализация гематологических показателей происходит через 4-6 нед, а при тяжелой анемии и через 8 нед.
Выбор препарата должен осуществляться квалифицированным специалистом, обладающим большим практическим опытом и способным учесть все факторы, такие как противопоказания, эффективность и побочные действия препарата, а также состояние больного, его возраст, особенности заболевания. В противном случае неправильно подобранный препарат может только навредить.
Если лечение пероральными препаратами железа неэффективно [продолжающаяся кровопотеря, неправильный прием или неадекватная доза препарата; анемия хронических заболеваний, талассемия, сидеробластная анемия, комбинированный дефицит (чаще всего - железа и витамина В12), нарушение всасывания железа], то в этом случае квалифицированным специалистом подбирается препарат железа для парентерального (внутримышечного, внутривенного) введения.
Следует строго соблюдать указанную врачом дозировку препаратов. Нерегулярный прием может свести на нет весь терапевтический эффект лекарств из-за того, что в крови не будет достаточной концентрации вещества. Если у больного появились признаки улучшения, не стоит бросать прием препарата, необходимо довести курс лечения до срока, который рекомендовал врач.