Мама двоих (5 лет, 16 лет)

Стаття Катерини Амосової

ТРОМБОЕМБОЛІЇ І ТРОМБОПРОФІЛАКТИКА У ПАЦІЄНТІВ З ТЯЖКИМ COVID ПІСЛЯ ВИПИСКИ

Ми вже точно знаємо, що тяжкий COVID значно підвищує ризик тромбозів, перш за все, глибоких вен кінцівок і тромбоемболії гілок легеневої артерії (ТЕГЛА), а їхня профілактика у госпіталізованих пацієнтів, за допомогою антикоагулянтів, покращує прогноз.

Проте значно менш відомо про ризик тромбозів після виписки, що є важливим для ведення пацієнтів вдома.

Ось свіжа публікація результатів проспективного регістру на найбільшому на цей час матеріалі ~5000 пацієнтів, які лікувались в стаціонарі в березні-травні 2020 року (https://bit.ly/3G0AovY).

Увага! Лише 13% із них отримували амбулаторну тромбопрофілактику Еноксапарином або прямими оральними (таблетованими) антикоагулянтами (ПОАК), накшталт Рівароксабану, і це варто враховувати при оцінці результатів.

Частота тромбозів протягом 3 місяців після виписки виявилась значно меншою, ніж в стаціонарі, а саме:

- венозних тромбозів +/- ТЕГЛА: 1,6% (із них ТЕГЛА - у половини),

- артеріальних тромбозів, тобто, інфаркт/ішемічний інсульт/стентування/аорто-коронарне шунтування: 1,7%.

Водночас, померло 4,8%, і це - немало. Звісно, що смерті від різних причин, зовсім не обов‘язково від тромбозів, що відповідає розповсюдженості серьозних хронічних захворювань у пацієнтів з тяжким COVID.

Чи можно визначити підвищений ризик пост-ковідних тромбозів?

За результатами дослідження https://bit.ly/3G0AovY, інформативною була наявність декількох факторів ризику тромбозу вен +/- ТЕГЛА - в сумі 4 і більше балів за шкалою IMPROVE-DD. Ось ці фактори з балами (https://bit.ly/3aP7nVW):

• вік >60 років - 1 бал,

• перенесений венозний тромбоз +/- ТЕГЛА - 3 бали,

• активне онко-захворювання - 2 бали,

• лікування КОВІДу в реанімаційному відділенні - 1 бал,

• знаходження в ліжку 7+ днів - 1 бал,

• Д-димер вище х2 від верхньої межі норми - 2 бали.

Чи є данні про ефективність продовження антикоагулянтної терапії після виписки?

За результатами https://bit.ly/3G0AovY, це зменшувало ризик на 46%.

При цьому використовувались, так звані, профілактичні дози антикоагулянтів, тобто, вдвічі менші за повні терапевтичні, оскільки йдеться про первинну профілактику у пацієнтів без ТЕГЛА в стаціонарі. Для Еноксапарина - це 40 мг. підшкірно 1 раз на добу, «улюбленця українських лікарів» Ривароксабана - зазвичай 10 мг. 1 раз.

Хочу нагадати, що на Ривароксабані «світ клином не зійшовся», і є мінімум 2 альтернативних препарати групи ПОАК - Апіксабан і Дабігатран. За даними свіжого ретроспективного дослідження «з реального життя» (https://wb.md/3FU6zxr), останні мають менший ризик ускладнень - кровотеч.

Нагадую і про важливість врахування при призначенні ПОАК функції нирок, саме швидкості клубочкової фільтрації за формулою Кокрофта (див. таблицю), а також порушення функції печінки.

Ще одне питання: яке місце антиагрегантів, Аспірина і Клопідогреля, які приймає багато пацієнтів старшого віку, в профілактиці тромбозів після COVID?

Ці препарати зменшують активність тромбоцитів і використовуються для профілактики артеріальних тромбозів - інфаркту і інсульту. Ця задача після COVID є також актуальною. Водночас, для попередження венозних тромбів і ТЕГЛА вони зовсім малоефективні, бо йдеться про різні механізми утворення.

Тому у пацієнтів з суттєво підвищеним ризиком і артеріальних, і венозних тромбів йдеться про комбінацію двох препаратів, наприклад, Аспірину і Ривараксабану. Водночас, ця комбінація значно збільшує ризик кровотеч. Саме тому її призначення, особливо в амбулаторних умовах, має бути обміркованим і враховувати мету і комплекс ризиків. Нажаль, у пацієнтів після КОВІДу буває по-всякому.

Рекомендую колегам-терапевтам свіжий консенсус американського коледжу кардіологів 2020 на тему (https://bit.ly/3vmmWhf).

Взагалі, лікування протитромботичними препаратами - це шлях між Скіллою і Харібдою, на якому багато чого залежить від обізнаності пацієнта щодо мети, значущості і ризиків терапії.

#COVID19 #2019nCoV #коронавірус