Привет мамы👋🏻Сегодня прочла хорошую статью о ГВ и кариесе , решила поделиться с вами )

Серия "Мифы и реальность: грудное вскармливание"

Грудное вскармливание (ГВ) является поистине дилеммой для стоматологов по одной и вполне объяснимой причине: до сих пор ни один обзор, метаанализ или иное исследование не представило ЧЕТКИХ доказательств связи или отсутствия такового с ранним кариесом. Почему Так сложилось? «Страдает» либо методология исследования, объём выборки и дефицит когортных исследований, анализ переменных, последовательная оценка факторов риска, анамнестические данные, полученные от матерей, клиническая неоднородность групп исследования значительно снижает силу доказательств, отсутствие учёта прикорма, в том числе из бутылки, частота приема малышом лекарственных препаратов, основой которых для детей раннего возраста является сахароза и многое-многое другое. Таким образом, исследователи, обязанные сделать хоть какой-то, но ВЫВОД, таки его делают…Но с учётом вышеизложенного, влияющего на непосредственное КАЧЕСТВО этих исследований и обзоров, можно представить себе погрешность и понять, что большинство выводов, при тщательном переводе текста, содержат в себе весьма сомнительные «утверждения», такие как «по-видимому», «вероятно», «возможно», «предположительно». Таким образом, при интерпретации результатов большинства исследований следует проявлять осторожность, не свойственную фанатам и настойчивым поклонникам того или иного направления))). Опять же, зачастую, мы столь вольно обращаемся с фактами, что нам может позавидовать даже опытный фокусник.

Кстати о фактах, давайте обсудим наш "сухой остаток"…

1. B. Palmer & H. Torney провели масштабные исследования детских черепов (500-1000- летней давности) на предмет кариозных поражений, разумеется бутылочного прикорма в те времена не было, а период ГВ, вероятно, был достаточно длительным (уж точно более года). Кариозных поражений обнаружено не было🤷‍♀️

2. С биологической, физиологической, антропологической и эволюционной точек зрения совершенно нелепо, что наше собственное грудное молоко, которое производит наше тело для вскармливания собственного потомства, могло бы вызвать кариес. Логично? Весьма. Однако …

3. С той же биологической, физиологической, антропологической и эволюционной точек зрения очевидно, что зубы предназначены для употребления ЖЁСТКОЙ пищи, к коей грудь не имеет ни малейшего отношения ни по степени жёсткости, ни по прямому назна-чению (мы ж не каннибалы))).

4. Компоненты грудного молока (лактоза, лактоферрин, IgА, минеральные компоненты такие как Ca и Р и др.) обладают действием, блокирующим активность и адгезию стрептококков, усиливающими факторы защиты эмали, а рН грудного молока при его исследованиях ДО 6 МЕСЯЦЕВ ЛАКТАЦИИ не является ацидогенной средой…( Danielsson Niemi L, Hernell O, Johansson I, 2009; Holgerson PL, Vestman NR, Claesson R, Ohman C, Domellof M, Tanner AC, 2013) Однако…

5. Состав грудного молока изменяется со «стажем» лактации, что меняет и его свойства: двух из наиболее доказательных продольных исследованиях авторы показали значительное снижение уровней фосфата и кальция в грудном молоке уже через 26 недель лактации (почти в 2 раза ниже), тоже касается иммуноглобулинов, лактоферрина и казеина (Greer FR, Tsang RC, Levin RS, Searcy JE, Wu R, Steichen JJ.,1982; Hamosh M., 1998).

6. Значительное отличие механизма сосания груди от соски (подробно рассуждать не будем о локации в полости рта ореолы и соска) конечно предполагает попадание грудного молока в задние отделы полости рта, а точнее на корень языка и глотку, что является плюсом в «полезную» копилку ГВ…, Однако…

7. Ночное кормление грудью часто используется, чтобы успокоить младенца, который успешно засыпает с соском во рту. В этом положении язык заполняет рот и удерживает УЖЕ ПОСТУПИВШЕЕ в полость рта грудное молоко на поверхностях зубов, тем самым продлевая воздействие на субстрат кариесогенных бактерий, которые прикрепляются к поверхности зубов, и, следовательно, увеличивается риск развития кариеса (Feldens CA, Giugliani ERJ , Vigo A , Vítolo MR.. 2010). Продолжительность грудного вскармливания, частота грудного вскармливания и ночное кормление грудью во время сна чаще всего анализируются как отдельные виды поведения при ГВ, однако они взаимосвязаны. Повторюсь, мы всё время забываем о таком важном факторе, влияющем на возникновение кариеса , как ВРЕМЯ, благодаря чему (возвращаясь к ночному кормлению): время воздействия грудного молока с уже иными свойствами (как мы выяснили) увеличивается, саливация ночью…ЧТО?.. снижается…, следовательно, в копилке отрицательных возможностей ночных кормлений прибавилось (при этом мы еще не учитываем возможное наличие коморбидных патологий, приём лекарственных препаратов, способствующих снижению саливации☝️...Причём это один из важных факторов, учитывая стабильно увеличивающийся удельный вес коморбидной патологии у нынешнего поколения).

8. Tanaka, K., & Miyake, Y. (2012) в поперечном исследовании 2056 японских детей в возрасте от 3 лет установили, что с точки зрения предотвращения любых вредных воздействий ГВ, идеальная продолжительность должна быть короче 18 месяцев (сильная обратная связь), учитывая, что между грудным вскармливанием в течение 6-17 месяцев и распространенностью кариеса наблюдается незначительная обратная связь. А данные беспристрастного мета-анализа (R. Tham, G. Bowatte, S.C. Dharmage, 2015) 63 отобранных исследований и вовсе утверждают, что у детей, находящихся на ГВ > 12 месяцев, был повышенный риск развития кариеса по сравнению с детьми, находящимися на ГВ <12 месяцев. Причем в обзоре отмечается, что среди детей, находящихся на ГВ > 12 месяцев, дети, получавшие ночное кормление, имели ЕЩЕ больший риск развития кариеса, чем все прочие, а дети, подвергшиеся ГВ до 12 месяцев, имели сниженный риск развития кариеса.

На перечислении вышеприведённых фактов позвольте остановиться, поскольку это не литобзор и возможности публикации FB не безграничны, однако и этого вполне хватит для финального анализа «пользы/вреда ГВ».

Итак: для возникновения кариеса зубов необходимы три элемента: зуб, кариесогенные бактерии (например, Streptococcus mutans) и субстрат для бактерий (легкоферментируемые углеводы, например, сахар) (Selwitz RH , Ismail AI , Pitts NB, 2007). Риск развития кариеса зубов меняется в зависимости от факторов, связанных с каждым из этих элементов. Первый зуб обычно прорезывается во рту ребенка в возрасте от 6 до 12 месяцев. Когда прорезывается каждый зуб, возрастает риск развития кариеса, поэтому возраст и количество зубов увеличивают риск. Кариесогенные бактерии передаются ребенку через тесный контакт со слюной ма-тери (Vadiakas G ., 2008), но их уровни и кариесогенность варьируют между индивидуумами в зависимости от уровня материнских бактерий, распространенности кариеса у матери, уровня гигиены полости рта и воздействия сахаров пищи ( Leong PM, Gussy MG, Barrow SY, de Silva‐Sanigorski A, Waters E. A 2013). Известно, что грудное молоко содержит иммуномодулирующие факторы наряду с богатым микробиомом, который отвечает за формирование нормальной кишечной флоры ( Kerr CA, Grice DM, Tran CD, Bauer DC, Li D, Hendry P., 2015). Первоначальная защита от кариеса может быть обеспечена путем создания здорового орального микробиома у детей через воздействие грудного вскармливания и контакта с микробиомами кожи и грудного молока. Кроме того, микробиом полости рта ребенка со временем меняется с появлением новых зубов. Основными субстратами для кариесогенных бактерий являются простые углеводы, а чем дольше они находятся в контакте с зубами, тем выше риск развития кариеса. Количество углеводов (кариесогенность), содержащихся в различных молочных продуктах и смесях, которые фигурируют в «меню» ребёнка на ЯКОБЫ ГВ объясняет отличающиеся результаты, обнаруженные до и после 12-месячного возраста (см. выше). Кариесогенность грудного молока не была тщательно изучена в естественных условиях, однако, исследования на животных показывают, что при длительной экспозиции на зубной эмали, грудное молоко человека обладает большей кариесогенностью по сравнению с коровьим молоком, но меньше, чем молочные смеси (Bowen WH, Lawrence RA., 2005; Peres RC, Coppi LC, Volpato MC, Groppo FC, Cury JA, Rosalen PL., 2009). Однако каждый из наших Трёх элементов (зуб, бактерии, сахар) может менять степень своей значимости в зависимости от таких факторов риска, как социально-экономический статус, уровень образования матери, здоровье полости рта матери, уровень сахара в рационе, гигиена полости рта и воздействие фтора (Selwitz RH, Ismail AI, Pitts NB., 2007).

Уффф))))). Пожалуй остановлюсь. Учитывая мультифакториальность кариеса зубов и факт постоянно прибавляющихся доказательств генетической детерминации кариеса, тут еще можно писать и писать (ударение на «А») до умопомрачения.

Но и этого вполне хватит для формулирования ПРОСТЫХ и ЛОГИЧНЫХ выводов:

1. Исследователи не скоро смогут взять на себя ОТВЕТСТВЕННОСТЬ по разработке рекомендаций оптимального периода отлучения от груди (если вообще это когда-либо случится), а посему в каждом конкретном случае решение должно приниматься ИНДИВИДУАЛЬНО.

2. Важно понимать разницу между в чистом виде ГВ и смешанным ГВ (во втором случае, особенно с увеличением стажа кормления (вспоминаем об изменении свойств грудного молока) польза выглядит сомнительной на фоне того факта, что возможность свободного доступа к груди в 100% случаев гарантирует этот доступ на протяжении ВСЕГО НОЧНОГО ПЕРИОДА).

3. Что может повлиять на принятие решения о прекращении ГВ? Наличие зубов во рту (!!!), несанированные рты ближайшего окружения малыша, смешанное ГВ, коморбидная патология малыша, обусловливающая необходимость приёма лекарственных препаратов в виде сиропов (в том числе лекарств, снижающих саливацию), уровень IQ и комплаенса мамы (выполнение полноценной гигиены с момента прорезывания первого зуба, ее адекватное понимание ПРАВИЛЬНОГО рациона прикорма и напитков, с контролируемым содержанием простых углеводов), социально-экономический уровень семьи (возможность приобретения «правильных» паст, щеток, салфеток, и в случае «чего» возможность этой семьи получить качественную стоматологическую помощь), наличие у прорезавшихся зубов кариозных или некариозных поражений, в том числе amelogenesis imperfecta, стаж ГВ более 6 месяцев (вспоминаем о снижении важных компонентов, обеспечивающих механизмы зашиты зубов и помним о факте наличия прикорма, что меняет статус ГВ с основного способа питания на дополнительный).

4. Решение о прекращении ГВ стоматолог лишь ПОМОГАЕТ принять на основании комплексного анализа всех обстоятельств, однако вся ОТВЕТСТВЕННОСТЬ лежит на родителях. 5. Ну а что касается ВОЗ, то эта организация, если быть дословной считает ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫМ период ГВ до 6 месяцев, а до 2-х лет - желательным, что каждый стоматолог, разумеется, трактует в силу СОБСТВЕННЫХ убеждений.

Ольга Гуленко