Образца нет, но там не сложно. В шапке суд, номер дела, данные заявителя. По тексту прошу видати дублікат виконавчого листа у справі номер... за позовом того то к тому то у зв‘язку з ... (втрата оригінала виконавчою службою или как вам там исполнительная ответила). Оплачиваете судебный сбор, прикладываете к заявлению квитанцию и копию ответа из исполнительной и подаете.