Вопросы стандартов и протоколов. Противовирусные препараты и иммуномодуляторы.
Антибиотики.
Каждая страна имеет утвержденные документы, которые предписывают врачам, как именно нужно лечить те или иные состояния, как ставить диагнозы. Фактически эти документы описывают алгоритм действий, которые должен совершить медработник для лечения того или иного заболевания.
Тема протоколов и стандартов - очень важна. Сейчас часто можно услышать, что протоколы нам не так уж нужны, что ситуация за рубежом – это одно, но наши дети – особенные, поэтому нам нужно что-то свое, сугубо национальное. Такой подход ненормален, это нонсенс.
Весь мир давно пришел к пониманию глобализации. В разных странах проводится огромное количество высокоточных исследований по разным вопросам педиатрии – например, облегчение боли или лечение астмы.
Ученые получают данные, которые анализируются, интерпретируются и в результате ложатся в основу схем лечения. Так появляется понимание, что, например, антибиотик такого-то ряда при таком-то заболевании наиболее эффективно использовать два раза в день, а при другом заболевании – три раза в день. Точно так же ученые пришли к выработке схем вакцинации, которые дают оптимальный иммунный ответ.
То есть весь мир пришел к понятию доказательной медицины, к тому, что нужно провести ряд исследований, потом опереться на них и выработать схемы лечения.
Справедливости ради нужно сказать, что протоколы не могут предусмотреть всех возможных клинических ситуаций, а значит – они не предполагают индивидуального подхода.
Но есть главное: протоколы защищают нас с вами как пациентов от случаев абсолютного непрофессионализма врачей. Потому что протокол - это пусть относительные, но обязательные рамки действий врача.
Конечно, если проблема пациента не вписывается в рамки протокола, врач должен искать индивидуальные решения. Для этого нужны медицинские ассоциации, врачебные палаты, профессиональные сообщества, которые анализировали бы все кейсы и случаи и на основании полученной информации обновляли бы протоколы.
Да, эти самые схемы лечения со временем меняются. За 30 лет было пересмотренно очень много протоколов лечения одного и того же заболевания. То есть, накапливая знания и опыт, мир приходит к тому, что подходы к диагностике и лечению меняются, и это очень-очень важно.
Например, когда-то был придуман препарат для лечения вирусного гепатита С – интерферон альфа. Через 10 лет выяснилось, что он, в том числе, приводит к поражению печени, более того - сам по себе может стать причиной заболевания.
Очень важно знать, куда движется медицинская наука и фармацевтические исследования, какие есть последние изменения. Потому что сейчас у нас ставится огромное количество ошибочных диагнозов и лечится огромное количество состояний, которые в принципе не требуют лечения. Более того, есть препараты, которые, кроме как у нас, не назначаются нигде в мире в принципе! А ситуация с антибиотиками – это просто катастрофа.
Поэтому давайте попробуем развенчать несколько самых популярных на постсоветском пространстве мифов от медицины.
✅Противовирусные препараты и иммуномодуляторы
Эффективных препаратов против вирусов простуды не существует в принципе.
Дело в том, что вирусов простуды – больше 200. Они вызывают заболевание с одинаковыми симптомами: насморк, боль в горле, температура, кашель. Во всем мире эти заболевания относятся к самоисцеляющимся процессам. Противовирусные препараты существуют только от гриппа. Грипп, даже если взять все виды и штаммы А, В, С, - это только малая часть огромного количества вирусов.
Но если вы откроете наши педиатрические журналы, то увидите, что там предлагается лечить ОРЗ, ОРВИ и бронхиты, которые в 99% случаев - вирусной природы, целым списком препаратов. Причем эти препараты никто в мире ни при каких обстоятельствах не назначает ни детям, ни взрослым.
Речь идет о препаратах, в которых действующими веществами являются инозин пранобекс, флавоноиды, бактериальные лизаты, целый набор рекомбинантных интерферонов в нос и другие места, индукторы интерферона и так далее (торговые названия - гроприназин, протефлазид, иммунофлазид, рибомунил, бронхо-мунал, амексин, анаферон, лаферобион – SQ).
Если вы захотите найти в англоязычных источниках информацию об использовании этих препаратов, то обнаружите, что многие из них не применяются при лечении детей либо вообще отсутствуют как таковые. Т.е. они существуют только на нашей территории, но достоверных исследований об их эффективности, кроме аннотации и рекламы, нет.
В 2013 и 2014 годах были отменены несколько тысяч приказов и инструкций Минздрава прошлого столетия и написанных до 2012 года. Но кое-какие еще осталось. Например, сейчас действует протокол для лечения ОРВИ, который был написан в 2010 году во время и после эпидемии свиного гриппа. В принципе он неплохой, но с тех пор не пересматривался! Там, например, написано, что в схему лечения гриппа входят противовирусные препараты на основе осельтамивира или занамивира (торговые названия - тамифлю, реленца – SQ). Но эти вещества действуют только против вирусов гриппа!
В результате как сейчас рассуждает наше общество? Ой, у вас вирусная инфекция? А какие противовирусные препараты вы применяете?
А в сознании нашего человека противовирусные препараты, как мы уже говорили, – это еще и всевозможные интерфероны, которые сейчас продаются за "копейки", и иммуномодуляторы. Люди их охотно потребляют, тем более, идти к доктору за рецептом не нужно. Но, во-первых, их эффективность не доказана. А во-вторых, неизвестно, насколько они безопасны для ребенка в случае их постоянного применения для формирования иммунитета. Этот вопрос никто не проверял!
Подчеркиваю: 99,9% назначаемых у нас иммуномодуляторов и противовирусных препаратов производятся на территории бывшего СССР. Это придумано у нас, произведено у нас, используется у нас и навязывается нам рекламой и нашим собственным запросом – мы же верим в них. Вот ребенок заболел – и мы хотим, чтобы он срочно выздоровел, желательно -завтра! Поэтому и рождается вопрос: какие противовирусные препараты для этого надо выпить? А никаких. Таких препаратов - не существует.
Поэтому мы должны договориться, что - норма, а что - не норма. ОРВИ не требует лечения. При "классическом" ОРВИ облегчение обычно наступает на 4-е стуки, когда температура должна снизиться. Отмечу, что если было 38, а стало 37,5 – это облегчение. Не надо добиваться цифры в 36,6.
Но даже если температура снизилась, симптомы могут сохраняться долго, а кашель – даже усиливаться, потому что слизистая заживает, и вырабатывается мокрота. Но если температура больше не повышается, значит, все идет благополучно.
Если же спустя светлый промежуток температура снова поднялась до отметки 38 и выше – ищите начала какого-то осложнения либо же присоединения еще одного вируса. В таком случае стоит сдать анализ крови и посмотреть, нет ли бактериальной инфекции. То же самое надо сделать, если температура держится более трех суток и не спадает.
Отдельно отмечу, что вторичные бактериальные осложнения по статистике случаются не чаще чем в 5-15% случаев.
✅АНТИБИОТИКИ
Несмотря на всю ту информацию, которая уже есть, – о том, что при вирусных инфекциях нет смысла применять антибиотики, а ими можно лечить только вторичные бактериальные осложнения, - на практике мы видим постоянное назначений антибиотиков детям с вирусной инфекцией, без каких бы то ни было показаний для этого.
Но самое страшное не это. Самое страшное - это применение цефалоспориновых антибиотиков третьего поколения детям, которые в своей жизни ни разу не принимали антибиотики или которые имеют "домашнюю" бактериальную инфекцию, то есть развившуюся на дому. Я имею в виду препараты на основе цефиксима, цефподоксима, цефтибутена (торговые названия цефалоспориновых антибиотиков - цефиксим, цефподоксим, цефтриаксон, цефикс – SQ). Для их применения могут быть исключения -инфекция почек и некоторые кишечные бактериальные инфекции, но никак не вирусная инфекция.
В случае "домашней" инфекции начинать лечение нужно с пенициллинов, макролидов или полусинтетических пенициллинов. Нигде в международных протоколах вы не найдете, что цефалоспорины третьего поколения должны быть первой линией терапии!
Потому что это – опасно. Неразумное использование антибиотиков опасно формированием в обществе мультирезистентных, то есть устойчивых ко многим препаратам микроорганизмов. В будущем это очень осложнит лечение детей в больницах, если у них будут развиваться более тяжелые инфекции. Потому что все время будет возникать необходимость наращивания антибиотиков, то есть мы должны будем постоянно доставать препараты из резерва. Более того, сейчас мы уже так делаем, не думая о том, сколько пациентов будет гибнуть от мультирезистентных штаммов микробов в будущем.
В США вопрос резистентности микробов находится на контроле Белого дома. Потому что применение антибиотиков в стране – это вопрос национальной безопасности.
У нас делаются первые шаги по решению данных проблем, но когда это войдет в практику каждого медика и в умы родителей?
Еще один момент. Уже доказано, что эффективность применения антибиотиков перорально идентична внутримышечному введению. На Западе давно отказались от уколов антибиотиков, это считается высшей степенью невежества. Внутривенное введение, конечно, возможно: если имеет место тяжелый случай, то антибиотик назначается внутривенно, достигается стабилизация состояния, потом ребенка переводят на пероральный прием.
У нас же ребенка часто приговаривают к внутримышечным инъекциям. Мне кажется, что сейчас это такой "вид спорта" – колоть детям цефтриаксон внутримышечно без местного анестетика, чтобы не рисковать - а вдруг аллергия? А цефтриаксон внутримышечно – это очень больно
Когда доказана эффективность пероральных антибиотиков, колоть на дому внутримышечно цефтриаксон – это преступление! Вариантов два: либо вы отправляете ребенка в клинику, и он получает антибиотик внутривенно, либо лечите перорально.
