Депрессия у детей

Под редакцией: проф., д.м.н. Н.А. Геппе, зав. кафедрой детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, председателя совета МОО "Педиатрическое респираторное общество"; д.м.н. Л.Г. Хачатрян, профессора кафедры детских болезней, врача-педиатра.

Природа депрессии у детей.

⏺️Проявления депрессии у детей в разном возрасте весьма многообразны, а ее симптомы часто вызывают раздражение у взрослых.

⏺️Ребенок переживает депрессию как состояние неудовлетворенности или тягостной меланхолии.
⏺️В состоянии депрессии он теряет способность проявлять интерес, испытывать счастье и удовлетворение в повседневных делах, к примеру, уже не уделяет столько времени играм или хобби, или же полностью бросает эти занятия.
⏺️Ребенок чувствует себя отвергнутым, думает, что он всем безразличен, и может не принимать предлагаемую помощь.
⏺️Он часто выглядит грустным и несчастным (бедность лицевой мимики), или же раздражительным и недовольным.

Статистически данные.

⏺️Частота случаев депрессии у детей младше 13 лет составляет около 3%, у девочек 13—18 лет — около 6%, а у мальчиков того же возраста — 5%.
⏺️Симптомы социального отчуждения встречаются примерно у 3% младенцев.

Признаки и симптомы в разном возрасте.

Депрессия младенческого возраста.
⏺️Официальных критериев оценки депрессии у младенцев не установлено. Исследования показали, что у детей грудного возраста может развиться социальное отчуждение, например, в ответ на неблагополучное взаимодействие с родителем, которое характеризуется следующим:
▶️родитель не стремится установить зрительный контакт или не разговаривает с младенцем (не имитирует детский лепет)
▶️родитель очень ограниченно выражает положительные эмоции по отношению к ребенку
▶️взаимодействие ограничено механическими действиями, почти отсутствует физический контакт
▶️родитель жалуется на то, как трудно ему ухаживать за ребенком
▶️родитель часто беспокоится и тревожится о том, способен ли он заботиться о младенце
▶️он может скрывать суицидальные мысли или желание убить ребенка.

⏺️Младенец в состоянии социального отчуждения:
➡️избегает зрительного контакта с родителями, а в более тяжелых случаях и с другими людьми
➡️проявляет пониженный интерес к окружающему миру и другим людям
➡️демонстрирует бедность лицевой мимики; выражение лица может быть грустным или застывшим
➡️проявляет ослабление двигательной и голосовой активности
➡️плачет глухо или хнычет
➡️реагирует на стимулы медленнее, чем обычно
➡️может страдать нарушениями сна и аппетита
➡️может проявлять замедление или даже регресс когнитивного и моторного развития
➡️в крайних случаях может потерять вкус к жизни.

Депрессия у детей дошкольного и школьного возраста.
⏺️Подавленное настроение может впервые проявляться раздражительностью и скукой.
⏺️У ребенка могут появится бедность лицевой мимики, неловкость движений или гиперактивность.
⏺️Вследствие безразличия и недовольства, интерес ребенка к хобби и играм уменьшается или пропадает. Дружеские отношения также могут прекратиться.
⏺️Проблемы с концентрацией внимания приводят к двигательному беспокойству, часто падает школьная успеваемость.
⏺️Ребенок может быстро уставать, спать часами или, напротив, спать слишком мало.
⏺️К признакам депрессии также могут относиться различные психосоматические симптомы: недержание кала, головная боль, боль в животе и боли другой локализации.
⏺️На депрессию может указывать и изменение аппетита.
⏺️Ребенок считает себя плохим человеком, неудачником, испытывает чувство вины.
⏺️За маской "клоуна класса" может скрываться чувство неполноценности. Забавляя других, ребенок пытается уйти от ощущения безнадежности.
⏺️В некоторых случаях депрессия сопровождается вспышками ярости или неспособностью играть с другими.
⏺️Саморазрушающее поведение при депрессии может проявляться попытками убежать из дома, предрасположенностью к несчастным случаям, разговорами о самоубийстве и суицидальными попытками.
⏺️Затяжная депрессия приводит к социальному отчуждению и изоляции. Ребенок становится восприимчивым к издевательствам в школе и может стать как их жертвой, так и виновником.
⏺️Детская депрессия может провоцировать мысли о самоубийстве и, в крайних случаях, приводит к действиям.
⏺️Случаи самоубийства детей жестоки и часто ошибочно интерпретируются как несчастные случаи.

Дифференциальная диагностика

⏺️В младенчестве социальное отчуждение также может быть вызвано соматическими заболеваниями, болями, нарушениями слуха и зрения; эти состояния необходимо исключать в первую очередь.
⏺️Депрессия у детей может походить на тревожное расстройство, страх школы или расстройство поведения.
⏺️С одной стороны, дети и подростки с депрессией часто страдают соматическими заболеваниями, но с другой, ребенок с соматическим заболеванием тоже может выглядеть неактивным и подавленным.
⏺️В норме ребенок также может грустить и уставать, а кратковременная депрессивная реакция может быть обусловлена его развитием, например, первым опытом потери или изменений.
⏺️Надлежащее лечение необходимо проводить даже при кратковременной депрессии, если она замедляет процесс психического развития или оказывает негативное воздействие на психосоциальную адаптацию, например, в кругу друзей или в школе.

Обследование
⏺️Для диагностики и лечения депрессии обычно требуется обследование или консультация детского психиатра.
⏺️Когда ребенок с симптомами депрессии обследуется врачом, специалистами детской больницы или школьным медиком, для постановки диагноза могут использоваться различные виды опросников, заполняемые пациентом и его родителями (например, Опросник на выявление депрессии у детей и подростков, CDI). Кроме того, необходимо собрать анамнез у ребенка и родителей, а при наличии такой возможности — и у других взрослых, контактирующих с ребенком, например, у учителя.
⏺️К этиологическим факторам депрессии относятся: генетическая предрасположенность, проблемы в семейных или социальных отношениях, опыт потери (утрата члена семьи или друзей, частые переезды), травматический опыт, особенно издевательства в школе и бытовое насилие.
⏺️У родителей необходимо собрать семейный анамнез касательно депрессивных и тревожных расстройств, а также расспросить о стрессовых факторах и событиях в семейной жизни.
⏺️Во время опроса рекомендуется напрямую спросить ребенка о симптомах депрессии ("Ты хорошо спишь?"), его настроении, событиях и изменениях в жизни, особенно тех, которые связаны с семьей и дружескими отношениями, а также событиях в детском саду или в школе.
⏺️При подозрении на суицидальные наклонности также необходимо задавать прямые вопросы ("Ты когда-нибудь чувствовал себя настолько плохо, что задумывался о причинении себе вреда или о самоубийстве?").
⏺️При утвердительном ответе необходимо спросить родителей, знают ли они, насколько плохо чувствует себя их ребенок и что существует риск самоубийства.
⏺️Необходимо также обратить внимание на манеру поведения ребенка и его отношение с родителями, особенно при постановке диагноза у маленьких детей.
⏺️Так как депрессия может быть связана с определенными домашними событиями, при ее диагностике и лечении необходимо учитывать общую обстановку в семье. Родители всегда играют важную роль в лечении ребенка.

Лечение

Общие принципы
⏺️Ребенку в состоянии депрессии необходима поддержка взрослого, способного помочь ему разобраться со своими переживаниями, показать свою привязанность и заботу.
⏺️Родителям и лицам, берущим на себя обязанности родителей, полезно иметь фактическую информацию о детской депрессии (психообразование).
⏺️Чем младше ребенок, тем активнее к терапии необходимо привлекать родителей, которые по сути и проводят лечение.
⏺️При кратковременной депрессии, когда состояние однозначно является реакцией на изменения в жизни,
➡️лечение может проводиться только психиатром амбулаторной или стационарной службы во взаимодействии с семьей ребенка.
➡️Необходимо последующее наблюдение, которое покажет, была ли купирована депрессия, и, если эпизод затянулся, требуется ли направление на стационарное лечение.
⏺️Показаниями для госпитализации (в детскую психиатрическую больницу) являются: 
➡️затяжная депрессия (более 2 месяцев), даже при слабо выраженных симптомах;
➡️тяжелая депрессия, затрагивающая функциональные возможности ребенка;
➡️депрессия в сочетании с многочисленными или тяжелыми признаками расстройства поведения.

Выбор метода лечения
⏺️Терапия, направленная на всю семью, показана главным образом детям младшего возраста, особенно если у одного или обоих родителей есть признаки депрессии или ребенок обделен родительским вниманием.
⏺️При лечении младенцев и детей младшего возраста необходимо в достаточном объеме обеспечить хорошее взаимодействие со взрослым. Этого можно достичь лечением депрессии у родителя(ей) и стимулированием их к взаимодействию в ребенком. Если такой подход оказался безрезультатным, можно найти малышу сиделку не из членов семьи. В более тяжелых случаях может рекомендоваться терапия взаимодействия.
⏺️Университетские клинические больницы предоставляют возможность психиатрического лечения детям младшего возраста.
⏺️Индивидуальная терапия главным образом подходит для подростков, но в некоторых случаях может проводиться и у детей младшего возраста.
⏺️В лечении депрессии была доказана эффективность когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).
⏺️Детей с риском суицида необходимо немедленно направить к специалисту. Основная цель лечения заключается в обеспечении безопасности ребенка, что может выполняться на амбулаторной основе или в условиях стационара.
⏺️Стационарное лечение также показано детям, у которых депрессия значительно влияет на успеваемость в школе и другие сферы психосоциальной адаптации.
⏺️Fluoxetinum (флуоксетин), селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС), может использоваться в сочетании с другими методами для лечения тяжелой или затяжной депрессии у детей. В последних исследованиях эффективность СИОЗС была ниже, чем описывалось ранее. В некоторых работах применение этих препаратов связывалось с повышением частоты суицидальных мыслей.
⏺️Трициклические антидепрессанты не оказывают положительного эффекта у детей младшего школьного возраста, а эффективность СИОЗС не была доказана у детей 11 лет и младше.
⏺️Фармакотерапия для лечения депрессии у детей должна назначаться с осторожностью. Эффект лечения необходимо тщательно проверять в рамках регулярных консультаций.

Прогноз
⏺️Вероятность выздоровления при первом эпизоде депрессии около 100%.
⏺️Тяжелая депрессия у детей обычно носит затяжной характер и часто рецидивирует.
⏺️Депрессия в детском возрасте повышает риск депрессии и самоубийства в подростковом возрасте и у взрослых.