Послеродовые кровотечения: провоцирующие факторы, методы борьбы
Послеродовые кровотечения: провоцирующие факторы, методы борьбы
Если после завершения родов из половых путей родильницы начинает интенсивно выделяться кровь в количестве, превышающем 0,5% веса женщины, говорят о послеродовом кровотечении. Подобные кровотечения систематизируют как ранние и поздние. В случае возникшего кровотечения либо сразу после родов, либо во время двухчасового промежутка после их завершения (ранний послеродовый период), говорят о раннем. Кровотечение, которое возникло в период с момента окончания раннего послеродового периода к истечению 42-х суток, называется поздним.
Обратите внимание
Физиологическая кровопотеря после родового акта составляет 0,5% в пересчете на массу тела женщины или примерно 400 мл. При наличии сопутствующей акушерской или общей патологии (гестоз, низкий гемоглобин, коагулопатия) допустимой кровопотерей после завершения родов считается 0,3% от веса родильницы.
Характеристика послеродовых выделений
После изгнания плода начинается 3 период родов, который называется последовым и характеризуется отделением последа (детское место). Продолжительность третьего периода составляет около 30 минут, чаще 10 – 12. На месте отделения последа в маточной полости образуется большая раневая поверхность. Для затягивания раны требуется время, а процессу регенерации сопутствуют выделения – лохии. Послеродовые выделения – это раневой секрет, состоящий в первые 2 суток из крови и частиц децидуальной оболочки.
Важно
Интенсивные кровяные выделения после родоразрешения наблюдаются двое, максимум трое суток. При появлении обильных, с кровяными сгустками либо длительных кровянистых выделений по истечении 3 дней необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.
В дальнейшем лохии становятся кровянисто-серозными, бурыми, затем желтовато-серозными, а их объем ежедневно уменьшается. К 10 – 12-м суткам после родов лохи светлеют и становятся белыми. Выделения прекращаются полностью к 6 послеродовой неделе. По мере инволюции матки изменяется и состав послеродовых выделений. Основными компонентами лохий выступают лейкоциты, слизистый секрет, кровяная сыворотка, отмершие клетки слизистой матки, тканевая жидкость. Количество выделений за весь послеродовый период колеблется в пределах 500 – 1500 мл.
Причины послеродовых кровотечений
Появлению кровотечения после родов способствует множество факторов:
1. Нарушенная сократимость матки. Гипотоническое кровотечение обусловлено сниженным тонусом и сократимостью матки. При полной утрате тонуса матки и ее способности сокращаться матка становится «парализованной», а кровотечение из органа называется атоническим. Нарушение тонуса и сократимости матки происходит в двухчасовой промежуток после родов, чему содействует следующие факторы:
- чрезмерное растяжение миометрия (многоплодная беременность, избыток околоплодных вод, крупный плод);
- усталость миометрия (затяжные роды, некорректное использование утеротоников, стремительные роды);
- перенесенные или приобретенные воспалительные и дегенеративные процессы миометрия.
2. Нарушение отделения и/или выделения плаценты:
- неверное ведение последового периода (попытка рождения последа путем тракции за пуповину, наружный массаж матки без признаков отделения последа и прочие);
- локальное приращение плаценты (часть последа отделилась, а остальная нет вследствие истинного приращения, что препятствует маточным сокращениям и провоцирует кровотечение);
- задержка плацентарной дольки, частиц децидуальной оболочки, обрывков плодных оболочек, кровяных сгустков в маточной полости;
- дискоординация родовых сил.
Повреждение родовых путей:
- влагалищные разрывы;
- шеечные разрывы;
- разрыв матки (самопроизвольный, в результате медицинских манипуляций или по рубцу).
Нарушенная свертываемость крови:
- прием антикоагулянтов;
- развитие ДВС-синдрома;
- врожденные коагулопатии (гемофилия и другие).
К предрасполагающим факторам кровотечения после родов относятся:
- фибромиома матки;
- возраст (моложе 18 и старше 35);
- аномалии развития матки;
- хронический эндометрит;
- паритет (большое количество родов);
- множество абортов в прошлом;
- слабость схваток, потуг;
- аномалии плаценты (ее отслойка, предлежание);
- хронические соматические болезни (почек, сердца, печени);
- гестоз.
Клинические проявления
Симптоматика кровотечения определяется временем его возникновения (раннее, позднее). В свою очередь, ранние послеродовые кровотечения подразделяется на гипо- и атонические, которые различаются по клиническим признакам.
Симптоматика раннего кровотечения
Данный вид кровотечения возникает в двухчасовой промежуток после родов. Именно поэтому ранний послеродовый период женщина проводит в род. зале под контролем мед. персонала.
Нарушение сократимости матки вызывает 2 типа кровотечений:
1. Атоническое. Выделения из родовых путей интенсивные с самого начала кровотечения и похожи на струю воды из-под крана. При пальпации матки выявляется ее дряблость без четких границ органа (матка после родов не сократилась и находится выше пупка). Визуально отмечается бледность кожи и слизистых, низкое артериальное давление, учащение пульса. Лечебные мероприятия (наружный и внутриматочный массаж матки) остаются без эффекта. Атоническое кровотечение чревато развитием грозных осложнений (ДВС-синдром, геморрагический шок, смерть пациентки) и требует скорейшей гистерктомии.
2. Гипотоническое. Характер кровяных выделений волнообразный. Отмечается периодическое сокращением матки, которое сменяется ее расслаблением и толчкообразным излитием крови (порции по 100 – 300 мл). В определенный момент интенсивность кровяных выделений усиливается, матка перестает сокращаться, кровотечение продолжается, состояние родильницы ухудшается, то есть гипотоническое кровотечение переходит в атоническое. Перечисленные факторы требуют перевода женщины в операционную.
Классификация кровотечения по величине кровопотери:
- умеренное – объем крови равен 0,5 – 1% веса родильницы (больше 400 и меньше 600 мл);
- массивное – объем крови равен 1 – 1,8% (больше 600 и меньше 1000 мл);
- критическое – объем потерянной крови превышает 2% веса (1001 – 1500 мл).
Симптоматика позднего кровотечения
Обильное выделение крови в позднем послеродовом периоде, как правило, обусловлено задержкой в матке плацентарной дольки, частиц децидуальной или плодных оболочек либо старых кровяных сгустков. Выше перечисленное способствует инфицированию раны в матке и началу воспалительного процесса. Реже позднее кровотечение провоцируется соматическими заболеваниями, которые ослабляют иммунитет и нарушают репаративные процессы в слизистой матки.
Задержка долей плаценты либо кровяных сгустков препятствуют послеродовой инволюции матки, а сами «остатки» служат питательным субстратом для инфекционных агентов. Распад омертвевших тканей вызывает их отторжение от маточной стенки и последующее кровотечение.
Обратите внимание
Чем продолжительней период между родами и началом кровотечения, тем выше риск возникновения послеродовых септических осложнений.
Начинается позднее послеродовое кровотечение неожиданно. Выделения, как правило, обильные, но могут быть умеренными, периодически появляясь и исчезая. Гинекологический осмотр позволяет пропальпировать увеличенную матку, размеры которой не соответствуют дню послеродового периода. Степень плотности органа может быть различной: от мягкой, расслабленной до неравномерной (частично плотная, частично мягкая). Выявление болезненности матки свидетельствует о развитии эндомиометрита. Шейка матки сформирована, но шеечный канал пропускает палец за внутренний зев. В случае сомкнутого внутреннего зева, пальпируемой увеличенной, плотной и болезненной матки, наличии признаков интоксикации говорят о возникновении лохиометры.
Неотложная помощь при послеродовом кровотечении
Послеродовое кровотечение легче предупредить, чем лечить. С целью профилактики кровотечений после родоразрешения выполняется ряд следующих мероприятий:
- Двухчасовое наблюдение. Родильница после родоразрешения на 2 часа остается в род. зале на родовом столе. В указанный промежуток времени ведется мониторинг состояния родильницы: оценивается цвет кожных покровов, величина кровяного давления, сердцебиение, частота дыхания, характер и объем выделений из половых путей.
- Опорожнение мочевого пузыря. Является обязательным условием после завершения родов. Урина выводится металлическим катетером, оценивается ее объем, цвет. Полный мочевой пузырь прижимает матку, и мешает ей сокращаться.
- Осмотр последа. После отхождения последа проводят его внимательный осмотр: оценивается целостность плаценты, наличие добавочной дольки, которая оторвалась в процессе отделения и задержалась в матке, плодные оболочки. При сомнении в полном отхождении последа показан ручной контроль матки.
- Местная гипотермия. После отхождения последа на нижнюю половину живота помещают пузырь со льдом, что усиливает маточные сокращения.
- Введение утеротоников. Выполняется в виде внутривенного капельного вливания немедленно после рождения плаценты (окситоцин, эрготал, эрготамин).
- Осмотр половых путей. Входит в обязательную программу ведения раннего периода. Осматриваются шейка матки, влагалищные стенки и промежность, устанавливается их целостность или повреждение, при диагностике разрывов — ушивание.
Раннее кровотечение: меры борьбы
Поэтапная терапия гипотонического кровотечения:
- Выполнение мероприятий по ведению двухчасового периода после родоразрешения. Выведение мочи катетером, гипотермия живота, осмотр половых путей, при необходимости наложение швов на разрывы, введение сокращающих.
- Наружный массаж матки. Акушер массирует матку через переднюю стенку живота. Массаж проводится аккуратно и дозировано для предупреждения заброса тромбопластических компонентов в кровь женщины и возникновения ДВС-синдрома.
- Наложение зажимов на шейку, введение тампона, пропитанного эфиром, в задний влагалищный свод
- Ручной контроль матки. Выполняется для исключения повреждения матки, ликвидации кровяных сгустков и возможных не выделившихся долей плаценты. В заключение обследования полости матки проводится ее массаж на кулаке.
- Механические методы. Если после принятых мер кровотечение продолжается, проводят прижатие брюшной аорты кулаком к позвоночнику и клеммирование параметрия в боковых сводах влагалища.
- Инфузионная терапия. Внутривенно струйно вводится двойная доза утеротоников с последующим переходом на их капельное введение. Также переливаются декстраны (плазма, альбумин), коллоидные и кристаллоидные растворы, препараты крови.
- Оперативное вмешательство. Выполняется лапаротомия под ЭТН. Объем операции определяется причиной и типом кровотечения. При гипотоническом кровотечении выполняется ампутация матки с сохранением придатков. Пангистерэктомия (экстирпация матки) осуществляется при отслойке плаценты, матке Кувелера (полностью пропитанный кровью орган), предлежании плаценты и в случае массивной кровопотери, которая осложнилась ДВС-синдромом.
Позднее кровотечение: лечебные мероприятия
При появлении интенсивных и/или продолжительных кровяных выделений в позднем периоде придерживаются следующей схемы оказания мед. помощи:
- госпитализация в экстренном порядке;
- гипотермия живота;
- внутривенные инфузии;
- введение утеротоников;
- выскабливание (крайне осторожное) полости матки;
- продолжение внутривенных вливаний и введения сокращающих;
- антибиотикотерапия;
- витамины и железосодержащие препараты.
Осложнения и последствия
Массивная кровопотеря после родов чревата возникновением ДВС-синдрома, почечной недостаточности и летальным исходом. Перенесенная массивная кровопотеря может привести к послеродовому некрозу гипофиза и развитию синдрома Шихана.
Автор: Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог
Источник: https://okeydoc.ru/poslerodovye-krovotecheniya-provociruyushhie-faktory-metody-borby/