Девочки,уже ушедшие в декрет,подскажите пожалуйста ,как писать заявление по отпуску по беременности…

Девочки,уже ушедшие в декрет,подскажите пожалуйста ,как писать заявление по отпуску по беременности и выплаты пособий?есть ли какой то шаблон этого года,или можно в произвольной форме написать?дело в том,что агенство,на которое я трудоустроена,находится в др.городе и ждать от них ответа минимум до вторника.хотелось документы все отправить в понедельник.подойдет ли такое,как на фото?заранее спасибо