Как предотвратить резус-конфликт при беременности?

Современный алгоритм ведения беременности у пациенток с резус-сенсибилизацией. Профилактика Профессор, д.м.н. Коноплянников А.Г. Наличие антител у резус-отрицательной женщины - это вина врачей. При наличии адекватной, 100%-ой профилактики на всех этапах, проблема резус-конфликтной беременности исчезнет навсегда. Из общего количества родов в год по Москве резус-отрицательные женщины составляют в среднем 15%, а резус-конфликтные беременности - 3-4%. И за последние годы эти цифры не снижаются, а наоборот, имеют тенденцию к росту во всех регионах России, что говорит об отсутствии профилактики. Количество абортов за последние 10 лет снизилось. Но доверять этим цифрам нельзя, т.к. подавляющее большинство абортов проводится в коммерческих клиниках и гинекологических отделениях, где профилактика на должном уровне не проводится, что и является основной проблемой. Механизм развития сенсибилизации и резус-конфликта Развивается исключительно в случаях резус-положительного плода у резус-отрицательной матери. Проникновение фетальных резус-положительных эритроцитов в кровоток матери вызывает у нее иммунный ответ с выработкой сначала M и затем G антител, которые свободно проникают в кровоток плода через плаценту и вызывают разрушение эритроцитов. Ребенок испытывает хроническую внутриутробную гипоксию, образуется токсический непрямой билирубин, который и является пусковым механизмом развития тяжелой формы гемолитической болезни вплоть до анасарки и антенатальной гибели плода. Факторы риска развития тяжелых форм ГБП Переливание крови в анамнезе. Это самые тяжелые формы ГБП, независимо от титра антител. Наличие детей, перенесших ГПБ с 1 и более заменных переливаний крови. Каждая последующая беременность увеличивает риск и утяжеляет течение ГПБ. Анте-, интра- и постанатальная гибель детей от тяжелых форм ГПБ. Методы лечения, не подтвердившие свою эффективность в клинической практике Неспецифическая десенсибилизирующая терапия. Этот метод не оказывает нужного эффекта. Более того, улучшает маточно-плацентарный кровоток и увеличивает доставку антител к плоду, усугубляя течение болезни. Трансплантация кожного лоскута от мужа. Может спровоцировать развитие отечной формы ГПБ. Плазмоферез. При данном методе часть антител удаляется из кровотока вместе с плазмой, но иммунная система матери отвечает компенсаторным двух, трехкратным увеличением выработки антител и приводит к тяжелейшим формам заболевания. Наблюдение и лечение беременных с резус-сенсибилизацией Амбулаторный этап Выявление антител. Их наличие говорит только лишь о возможности развития болезни, поэтому нельзя рекомендовать прерывание, только информирование женщины о возможных осложнениях. Прогностическое значение имеет возрастающий титр антител. Обследовать пациентку на наличие антител следует не чаще одного раза в месяц (чаще бессмысленно), и только в одной лаборатории из-за разных методов проведения обследования. Желательно всем лабораториям перейти с желатиновых проб на тестирование гелевыми карточками - это более чувствительный метод. Обнаружение агрессивных антител IgG1и IgG3 в кровотоке. Эти подклассы антител в совокупности приводят к развитию наиболее тяжелых форм ГПБ. При обнаружении одного подкласса, чаще разовьется легкая ГПБ. Обнаружение УЗ-маркеров: увеличение окружности живота и диаметра пуповины, утолщение плаценты, многоводие, гепатомегалия, асцит. Проводится только с 20-ой недели, раньше эти признаки увидеть невозможно, поэтому не стоит направлять таких пациенток в специализированные стационары с ранних сроков беременности. Точная УЗ-диагностика ГПБ возможна только при отечной форме, когда обнаруживается свободная жидкость в брюшной полости и перикарде, но это уже поздно, пациентка упущена. Доплерометрическое исследование среднемозговой артерии плода - скорость кровотока увеличена. Существуют три зоны: А, В и С. При локализации кровотока в зоне С на сроке до 20 недель - состояние пациентки стабильное, повторное исследование назначается через 14-18 дней.

Если кровоток повышается до зоны В, повторное исследование назначается через 5-10 дней. При наличии УЗ-маркеров, антител и отягощенного анамнеза - через 3-5 дней. Если на сроке до 32 недель кровоток увеличивается до зоны А при массе плода до 2000 гр., назначается внутриутробное переливание; после 32 недель и\или массы плода более 2000гр - родоразрешение. Сроки и показания для направления женщин в перинатальные центры и определения дальнейшей тактики ведения беременности Беременных с резус-сенсибилизацией в сроке 20-22 недели при наличии у них гемотрансфузии в анамнезе, отягощенного анамнеза (гибель от ГБП или ГБН), имеющих живых детей, перенесших ГБ с ЗПК, имеющих титр антител 1:16 и выше. Остальных беременных с резус-сенсибилизацией необходимо направлять на консультацию в сроке 30-32 недели. Стационарный этап Амниоцентез под контролем УЗИ на сроке 34-38 недель. При светлых водах (низком содержании билирубина) беременность пролонгируется до 38 полных недель. Кордоцентез при подозрении на тяжелую форму ГБП на сроке 20-32 недели. Показания: отягощенный акушерский анамнез, титр антител 1:16 и более, УЗ-признаки ГПБ, максимальная скорость кровотока в среднемозговой артерии плода в зоне А. Противопоказания: угроза прерывания беременности (после токолиза возможно проведение процедуры), выраженные нарушения свертывающей системы крови. Внутриутробное переливание крови. Показание: снижение гематокрита на 15%. Цель: поддержание гематокрита плода на уровне выше критического и уменьшение интенсивности иммунного ответа у матери путем снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов. Объем трансфузии зависит от: гематокрита плода и донора, ОЦК плода и предполагаемой массы плода. Показания к повторной трансфузии: посттрансфузионный гематокрит, давность предыдущей трансфузии 2-3 недели (в среднем гематокрит снижается на 1% в сутки), срок беременности до 32 недель. Осложнения инвазивных процедур: кровотечения из места пункции, гематома и тромбоз пуповины, плодово-материнские кровотечения, отслойка плаценты, острая гипоксия плода, ПИОВ, ПР, инфицирование. Всех осложнений и антенатальных потерь, связанных с ГБ, можно избежать при своевременном введении антирезусного гаммаглобулина. Перспективы Определение Rh-положительных эритроцитов плода в периферической крови матери во всех ЖК на сроке от 8 недель. Преимплантационная диагностика Rh-принадлежности бластомера при проведении ЭКО. Профилактика Переливание крови с учетом резус-фактора, сохранение первой беременности у резус-отрицательных женщин, специфическая профилактика (анти-резус иммуноглобулин). Иммуноглобулин блокирует иммунную систему матери, имеет большую молекулярную массу и не проникает через плаценту, элиминируется через 12 недель, поэтому при проведении профилактики в 28 недель, в 40 недель необходимо повторное введение при условии рождения резус-положительного ребенка. Паритет родов не имеет значения для проведения профилактики. Разрешенные препараты: ГиперРоу , Кам РОУ и Резонатив. Показания к введению гаммаглобулина у резус-отрицательных пациенток без признаков сенсибилизации: срок гестации 28 недель; угроза прерывания беременности с кровянистными выделениями из половых путей, независимо от срока; после инвазивных процедур; при коррекции ИЦН; после удалении пузырного заноса; при травме брюшной полости с риском образования ретрохориальной гематомы; редукция одного эмбриона после ЭКО; после родов с резус-положительным плодом, после прерывания беременности; после операции по поводу внематочной беременности.