Как доказательная медицина меняет подход к гинекологии?

Нашла на просторах Интернета. Рекомендую к прочтению!

Акушер-гинеколог клиники «Чайка» Лейла Наджи

Болезни репродуктивной системы, контрацепция и сопровождение беременности – сфера медицины, традиционно окруженная спорами, популярными мифами и высокой инерцией устаревших представлений, которые иногда распространяют и сами врачи. Акушер-гинеколог клиники «Чайка» Лейла Наджи рассказала о том, как главные проблемы этой области рассматривает доказательная медицина и чем западный подход отличается от российского.

О созвучности мироощущений врача и пациента

Пациенты, особенно в российской действительности, не шибко доверяют докторам. Они проверяют свои диагнозы и рекомендации у других врачей и чаще всего сталкиваются совсем с другой точкой зрения. Для пациента это взрыв мозга, конечно. Но вы не поверите – это взрыв мозга и для докторов. Многие врачи нетерпимы к чужим мнениям, но я считаю, что другое мнение не означает ошибочное. Просто это нелегкая задача пациента – найти того врача, кто будет созвучен его мироощущению. В моей практике к любым решениям ведет совместный путь врача и пациента. Для меня не существует идеи, будто я знаю правильное решение. И чем дальше в лес, тем больше я понимаю, что однозначно правильных решений вообще не бывает. Даже в сугубо медицинских вопросах – типа что-то отрезать или пришить – все равно всегда есть какие-то альтернативы. И нередко бывает, что, базируясь на доказательных методах, мы лет десять исповедуем целесообразность некоего лечения, а потом наука выясняет, что особого смысла в нем не было. И мы меняем свое мировоззрение.

Лично я свою миссию вижу в том, чтобы по проблеме, которая привела ко мне пациента, максимально поделиться с ним имеющейся у меня информацией. Не в смысле рассказать ему всю медицинскую подоплеку (этому мы учимся минимум лет десять), но дать ему понимание того, что с ним происходит и какие решения бывают. А сам выбор всегда остается за пациентом.

О гарантированной контрацепции

Ко мне обращаются по всем вопросам, связанным с деторождением – от бесплодия до контрацепции. Если начинать со второго, нужно заметить, что идеальных методов контрацепции нет. Даже оптимального варианта для каких-то определенных возрастных категорий не существует – все индивидуально. По большому счету, есть три основных метода. Первый – барьерная контрацепция в виде презерватива. Помимо контрацепции, этот метод важен для профилактики инфекций, передающихся половым путем. (Поэтому он самый передовой, и этим уникален.) Второй – гормональная контрацепция в разных своих воплощениях – таблетки, пластыри, вагинальные кольца. И он тоже хорош и прогрессивен. Но чтобы понять, нет ли противопоказаний, имеет смысл прийти к доктору, а не начать принимать таблетки по совету подружки. Нужно проконтролировать, нет ли образований в органах малого таза, и если есть, то отслеживать их рост на фоне приема таблеток. Кроме того, редко, но бывает, что из-за оральных контрацептивов подавляется функция яичников и у женщины не восстанавливается менструация. Не всегда просто просчитать, кто в группе риска, но у врачей есть кое-какие механизмы для этого.

И, наконец, третий раздел – внутриматочная контрацепция, или, проще говоря, спираль. Тоже достойный метод, но фактически неприменимый к не рожавшим женщинам. Спираль ставится на пять лет и удобна, например, молодым мамам, которым некогда вспомнить про себя и про подсчет дней, а контрацепция нужна. Правда, женщинам с очень болезненными или очень интенсивными месячными не стоит рисковать – спираль может усугубить проблему. В последнее время все чаще используется метод контрацепции, который совмещает в себе и гормональную контрацепцию, и внутриматочную, – это спираль, которая называется «Мирена». Она является еще и профилактикой развития таких образований в матке, как миома, эндометриоз, полипы и гиперплазия эндометрия.

Есть у меня пациентки, которые считают дни овуляции и благополучно таким образом регулируют рождаемость. Но реально беременность может наступить в любой день в цикле. Регулярное кормление младенца грудью при интервалах не больше трех часов и ночном интервале шесть часов – это довольно надежная контрацепция. Но я видела пациенток, которые при этом благополучно беременели. Правда, у меня была пациентка, которая забеременела на оральных контрацептивах, ни разу не пропустив ни таблетки. Такое тоже бывает. Так что самый надежный метод контрацепции – гарантированное отсутствие половой жизни. Все остальное работает с разными погрешностями.

О «прививке от рака»

Мамы часто присылают ко мне своих девочек поговорить до начала или в начале их половой жизни. Иногда с доктором проще обсудить контрацепцию и подобные вопросы – есть некоторая дистанция. К тому же визит можно совместить с прививкой от вируса папилломы человека, которую стоит делать именно до начала половой жизни. Идеальный возраст, учитывая акселерацию и общую интеллектуальную зрелость современных детей, – 9–12 лет.

На сегодня чуть ли не 80% людей имеют контакт с этим вирусом, и процент все увеличивается. У подавляющего большинства вирус не приводит к дальнейшим осложнениям. Но при каких-то обстоятельствах он может запустить онкогенные процессы, и развивается рак шейки матки. При этом медикаментозного лечения вируса нет, а то, что используется, не имеет доказанной эффективности. Так что максимально надежное из того, что на сегодня есть, – профилактика вируса в виде прививки. Поэтому иногда ее даже громко называют прививкой от рака. Это трехкратная инъекция – один раз, потом через месяц и через полгода. Прививка довольно дорогая, и, видимо, поэтому до сих пор нет ее широкого использования. В Москве несколько лет назад ее даже ввели в календарь обязательных прививок, но хватило ненадолго. Ограничений по возрасту нет – в Европе она делается до 50 лет. Я всегда рекомендую ее своим пациенткам, у которых есть дети-подростки, и молодым барышням, которые ко мне обращаются.

О лечении «на глаз»

Не устаю изумляться, что у нас в стране по-прежнему существует такой диагноз, как «эрозия шейки матки». Под этим кроются всевозможные изменения на шейке, которые доктор видит глазом. И когда его видит российский доктор, он часто считает, что такого быть не должно и, значит, это нужно убрать. На самом деле убирать имеет смысл только то, что несет в себе риск склониться в сторону онкологии. А чтобы такой риск предполагать, помимо глаза, у нас должны быть еще какие-то подтверждения. По всем мировым стандартам никакого лечения при большинстве ситуаций, именуемых эрозиями, не делается. У нас же часто приходится сталкиваться с тем, что у женщины хорошие анализы и ей все равно прижигают шейку матки. Это анахронизм, который остается непобедимым. Очень часто у женщин в поликлиниках профилактически берут мазки и находят в них лейкоциты. Это интерпретируют как признак воспаления, долго лечат, и часто безрезультатно. Идет кропотливая совместная работа с непонятной целью. На самом деле наличие самих по себе лейкоцитов может быть воспалением, а может и не быть. Если женщина приходит с жалобой, тогда да, мы начинаем копать. У нас же лечат бессимптомно.

Еще диагнозы такого рода – микоплазмоз и уреаплазмоз. Их ставят, когда женщине делают расширенную палитру анализов на инфекции, передающиеся половым путем, и в них находят какую-то условно патогенную флору. Она есть у многих женщин, но не причиняет им никакого дискомфорта. Ее можно лечить, на какое-то время вылечивать, но она потом опять чаще всего возвращается. И это бесконечные хождения, затратные финансово и эмоционально. Действительно, бывают ситуации, когда в уреаплазмозе кроется причина тяжелого цистита или каких-то проблем с беременностью. Тогда есть мнение, что, возможно, однократно его имеет смысл пролечить. Но это маниакальное упорство, с которым ставят эти диагнозы и назначают у нас лечение, конечно, удивляет. Из других отличий российской от западной практики – гиперлечение, то есть назначение какого-то неимоверного количества лекарств. Хотя по всем стандартам в подавляющем большинстве заболеваний срабатывает один антибиотик и не нужно никакой дополнительной терапии, чтобы что-то там поддержать от так называемого дисбактериоза – организм поддерживает себя сам. А если возникнет как реакция на антибиотик какой-нибудь кандидоз (а это бывает всего в 10% случаев), тогда мы его и будем лечить. А таблетки заранее на всякий случай – нигде так не делается.

Об опасности поздних родов

Современная тенденция – заводить детей позже. К сожалению, при поздней беременности возрастает риск генетических изменений. Например, у синдрома Дауна прогрессия приблизительно такая: у двадцатилетней женщины риск родить ребенка с синдромом составляет где-то один на тысячу родов. В тридцать лет – 1 на 700 родов. В 35 лет – 1 на 350. В 40 лет – 1 на 100. А в 45 лет – 1 на 50.

Но статистика – вещь условная; например, среди моих пациенток в возрасте 40+ не встречалось генетических отклонений у детей. Но у меня была пациентка, которая родила ребенка с синдромом Дауна в 21 год. Во время беременности она очень поздно начала обследоваться и, когда возникли подозрения, отказалась от углубленного обследования. Под давлением семьи она была вынуждена отказаться от ребенка – родители и супруг были против. Ей было очень тяжело. И было совершенно невозможно как-то ей помочь.

В 90-е у меня было несколько западных пациенток, которые рожали детей с синдромом Дауна – для них даже вопроса не стояло о прерывании беременности. Хотя тогда в России эта тема вообще была табуирована. Сегодня это более привычная ситуация. И я часто слышу от пациентов во время генетического обследования, что прерывать беременность они в любом случае не будут.

О гипертонусах, сохранении беременности и естественном отборе

Идеи сохранения беременности на Западе почти не существует. Доказанных методов, позволяющих сохранить беременность, которая пошла не так, в большинстве случаев не существует. Поголовное назначение препаратов прогестерона, дюфастона, утрожестана для поддержания беременности нигде в мире (кроме программ ЭКО) не практикуется. Сегодня мир склоняется в пользу идеи естественного отбора, потому что подавляющее большинство выкидышей случается по причине генетических нарушений. А на это мы повлиять никак не можем.

Даже кровянистые выделения во время беременности – что по российским меркам шок и однозначная госпитализация – совсем не обязательно приводят к каким-то драматическим последствиям. Да, конечно, некоторая настороженность появляется. Но у меня была пациентка из Норвегии, у которой до 18 недель беременности были кровотечения каждый день. А когда я попыталась намекнуть, что, может быть, ей не стоит поднимать тяжести в виде восемнадцатикилограммовой коляски с ребенком, она вообще не поняла, про что я говорю и какая тут связь. Так что и культуральные различия тоже существуют. А женщина свою беременность благополучно выносила.

О самом опасном заболевании для беременных

Краснуха – это самое опасное заболевание для беременных. Если женщина заболеет в первом триместре – это показание для прерывания беременности. Поэтому я настоятельно рекомендую: если женщина собирается беременеть, ей нужно проверить наличие иммунитета от краснухи в крови. И если иммунитета нет, сделать прививку и пару месяцев после этого предохраняться. Мы нередко видим, что женщина уверена, будто в детстве болела, а иммунитета у нее нет. Либо, напротив, она думает, что не болела и прививку не делала, а иммунитет есть. Ведь когда болеют детскими инфекциями, то анализы не сдают, чтобы убедиться, краснуха ли это. Так что на память тут полагаться не стоит.

О гипоксии плода и отставании в развитии, которые нельзя «полечить»

Ребенку в маме всегда лучше до тех пор, пока роды не начались сами. И извлечь его раньше времени нужно только в той ситуации, если вдруг ему становится плохо. Объективно это заметить мы можем, если с сердцебиением у плода начинаются проблемы. Либо если об этом говорит мамино самочувствие – существенно повышается артериальное давление, появляются отеки и белок в моче. В России часто используют как показание к стимуляции родов так называемую «гипоксию плода» – типа ребенку не хватает кислорода. Так вот, реально у врачей нет возможности померить кислород у плода.

Еще у нас любят что-то прописывать, чтобы улучшить кровообращение между мамой и плодом, – это невозможно. И если вдруг околоплодных вод много или мало или врачи видят отставание в развитии плода, это тоже никак нельзя «полечить». Ничего доказательного в мире на эту тему не придумано. Что мы можем и должны делать в такой ситуации – следить за состоянием плода. И если ему становится хуже в маминой утробе, то помочь ему появиться на свет. У меня была пациентка, которая наблюдалась со второй беременностью. У нее был довольно маленький плод. И ей доктор в роддоме сказал делать уколы и пить препараты. Она пришла ко мне за вторым мнением. Я говорю: «Ну смотрите: наверное, эти препараты не вредные. Но ничего доказывающего их эффективность нигде в мире нет. А так решайте сами». Она ответила: «Тогда я не буду». Прошло две недели, она появилась в роддоме, ей сделали повторный ультразвук и увидели, что ребенок догнал по размерам свой срок и уже соответствует норме. Врач ей говорит: «Вот видите, как эффективно подействовали препараты». Пациентка, молодец, сдержалась, не разочаровала доктора. Сказала: «Да, доктор. Вижу».

О домашних родах

Скажу прямо: я к этой идее отношусь негативно. У меня есть знакомые, кто рожал дома, более того – они врачи. И это их выбор. Часто это связано с недоверием к медицине, и, увы, отчасти я могу это понять, но у меня был очень неприятный прецедент, когда пациентка избрала эту странную схему. Все закончилось без пяти минут трагически. Когда за ней приехала скорая помощь, она была в состоянии клинической смерти. Акушерка же, которая на начальном этапе присутствовала, потом быстро куда-то делась. Проблема в том, что акушерство – такая область, где осложнения развиваются очень непредсказуемо и порой очень стремительно. Предусмотреть все в домашних условиях нельзя. Дело может очень быстро съехать с нормального сценария. И если мне кто-то говорит: «А как же наши бабушки рожали в поле?», то на это я всегда предлагаю вспомнить, какая была женская и детская смертность. Если вы готовы жертвовать ради идеи натуральности жизнями, здоровьем – это ваш выбор. Но мне кажется правильным в момент родов быть в оснащенной клинике и квалифицированных руках.

И в заключение хочется сказать несколько слов о доверии. За долгие годы практики у меня сложилось понимание того, что пациенты больше всего ценят возможность доверить свои проблемы доктору, который не ограничится грамотным подходом в этом конкретном случае, а по-настоящему готов быть на связи в момент необходимости. И где бы ни находился доктор или сам пациент, готов сориентировать, как быть, и держать ситуацию под профессиональным контролем. Из этого, как мне кажется, рождаются такие доверительные понятия, как «мой доктор» и «мой пациент». И из этого обоюдного доверия лично у меня не иссякает и множится удовольствие от профессии и общения с людьми.

Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.