ТРИ МУДРЕЦА В ОДНОМ ТАЗУ… КРАТКИЙ ОБЗОР САМОГО ГЛАВНОГО О ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ скопировано…
ТРИ МУДРЕЦА В ОДНОМ ТАЗУ… КРАТКИЙ ОБЗОР САМОГО ГЛАВНОГО О ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ скопировано http://lovelydelivery.me/2016/08/24/breech-review/
К своему первому семинару по baby positioning собрала в кучу все, что знаю о тазовых родах. Получился обзор о самом главном на эту непростую во всех смыслах тему.
(Конечно, у меня есть картинка ребенка в тазовом предлежании. Но ребенок в тазике смешнее)
Тазовым предлежанием называется любое положение ребенка, при котором его голова вверху. Если подходить к вопросу строго, это не очень корректно: если голова сверху, то предлежащей частью (той, которая находится перед входом в таз) может быть:
— попа, тогда это чистое ягодичное предлежание (50 — 70% от всех случаев тазового предлежания);
— попа и обе ножки, тогда это ягодично-ножное предлежание (5 — 10%);
— попа и одна ножка;
— просто ножки;
— колени.
Впрочем, можно считать, что это все разновидности тазового предлежания.
Основные виды тазового предлежания
Что же в тазовом предлежании пугает мам и врачей
В основном, это три проблемы:
Самая большая часть ребенка — голова — проходит таз последней, и мы не можем знать заранее, пройдет она или нет. В случае головного предлежания, если голова не может опуститься в таз, делается КС. При тазовом предлежании мы сделать КС не можем, потому что ребенок уже не в животе, и способы помочь малышу родиться будут в этом случае достаточно травматичны.
Может выпасть пуповина. Если внизу большая голова, она «затыкает» для пуповины выход из матки. А когда внизу всякие мелкие части, у пуповины больше шансов «проскользнуть».
Малыш в родах может разогнуть голову или запрокинуть руки, и это будет мешать верхней части тела родиться (голова ребенка как яйцо: ее размеры в разных плоскостях разные, вот здесь можно посмотреть картинку)
Чтобы снизить вероятность проблем с головой и пуповиной (№1 и №2), до вагинальных родов допускают только малышей в чистом ягодичном и ягодично-ножном предлежании. В этих случаях первыми через таз проходят бедра и туловище одновременно, и их размер достаточно велик, чтобы не особо беспокоиться о голове. Ну и дырку для пуповины такие конструкции «затыкают» лучше. А вот с разгибанием головы и запрокидыванием ручек принято бороться всевозможными акушерскими пособиями (помогать руками или инструментами). Хотя некоторые акушерки и врачи (в том числе любимая Гейл Талли) предупреждают, что пособия и УЗИ в родах могут провоцировать то самое запрокидывание ручек: если кто-то трогает уже родившееся тело ребенка, то ребенок может рефлекторно раскинуть руки, а во время УЗИ — закрыть руками лицо или уши. Известное правило «hands off the breech!» (руки прочь от ребенка в тазовом предлежании!) в том числе об этом.
Откуда берется тазовое предлежание
Создатели техники Spinning babies утверждают, что форма матки, баланс в теле мамы и гравитация способствуют оптимальному положению ребенка для родов: переднему виду головного предлежания. А всевозможные виды неоптимального положения, в том числе тазовое предлежание — часто следствие механических факторов, мешающих малышу разместиться в матке лучшим образом. Это может быть необычная форма матки, необычное прикрепление плаценты или дисбаланс в костях, мышцах и связках мамы. И выполнение рекомендаций Spinning babies может помочь достижению баланса и оптимального предлежания.
Исследованиями выявлены такие факторы риска для тазового предлежания:
Срок беременности. Ближе к родам все больше малышей занимают положение головой вниз. Частота тазового предлежания в 28 недель — 25%, в 32 недели — 7-16%, к родам — 3-4%.
Тазовое предлежание в предыдущую беременность. Если тазовое предлежание было в прошлую беременность, риск увеличивается до 9%, если в двух предыдущих беременностях — до 25% (а если в трех подряд, до 40%).
Аномалии матки (например, двурогая матка).
Аномалии прикрепления плаценты (например, предлежание плаценты).
Ослабленные мышцы брюшного пресса и более круглая форма матки после большого количества беременностей.
Многоводие.
Суженный костный таз.
Аномалии развития малыша.
Многоплодная беременность.
Короткая пуповина.
Первая беременность (в этом случае вероятность тазового предлежания 5,4%).
Женский пол ребенка.
Синдром задержки развития плода.
И некоторые другие…
Многие из этих факторов как раз чисто механические (многоводие, короткая пуповина, мышцы брюшного пресса, те же матки плацента), а механизм влияния некоторых из них объяснить сложно (женский пол, например). Но стоит помнить, что в любом случае речь идет о 3-4% от всех беременностей. Не нужно специально беспокоиться, если это ваша первая беременность и вы ждете девочку 🙂
Что делать с тазовым предлежанием до родов
По большому счету, вариантов два.
Можно просто ждать, когда малыш перевернется. По-научному это называется выжидательная тактика. Как видно из статистики по тазовому предлежанию в зависимости от срока, большинство детей к родам перевернутся сами.
А можно помогать ему перевернуться. И тут огромное количество способов на любой вкус.
Наружный акушерский поворот
Это процедура, в процессе которой врач руками через брюшную стенку толкает ребенка по кругу, помогая ему перевернуться. Судя по исследованиям, он на 50% уменьшает риск тазового предлежания к началу родов и кесарева сечения (эта замысловатая формулировка примерно значит, что наружный акушерский поворот успешен в половине случаев). Осложнения у этой процедуры случаются достаточно редко: около 1% тяжелых осложнений типа отслойки плаценты и смерти и 6% осложнений всего, причем количество осложнений не зависит от того, была ли попытка переворота успешной.
Противопоказания изучены недостаточно хорошо, основаны скорее на экспертном мнении, чем на исследованиях, и обычно такие:
Есть другие показания для проведения КС (кроме самого тазового предлежания);
Преждевременное излитие околоплодных вод;
Серьезные аномалии матки или ребенка;
Разогнутая шея у ребенка;
Отслойка плаценты;
Неудовлетвортельная КТГ;
Многоплодная беременность (но можно делать переворот во время родов для второго ребенка после того, как родится первый).
Иногда в список противопоказаний включают рубец на матке, т.к. нет достаточных доказательств безопасности наружного акушерского поворота в этом случае (доказательств небезопасности еще меньше, но ведь это не гарантирует безопасность).
Сама процедура обычно проводится с 36 недели и до бесконечности. Можно отложить переворот до начала родов, дав малышу максимально возможное время для самостоятельного переворота — есть исследования, в которых переворот уже в родах успешно проводился. Но можно и не успеть сделать переворот в родах, если разорвутся околоплодные оболочки или малыш быстро опустится в таз. А еще существует исследование, в котором сравнивали попытки переворота на сроке 34-36 недель и на сроке после 37 недель. Оказалось, более раннее проведение переворота приводит к меньшему количеству тазовых предлежаний к началу родов, не увеличивает количество КС, не увеличивает количество осложнений и преждевременых родов.
Выполнение специальных упражнений
Еще один распространенный вариант помощи малышу. Доказательная медицина к нему относится скептически: те немногие исследования, которые проводились на этот счет, показывают, что упражнения не уменьшают количество тазовых предлежаний к началу родов. Гейл Талли — автор комплекса Spinning babies — скептически относится к этим исследованиям, ведь в них женщины лишь иногда после 37 недели делали упражнение с упором на колени и грудь, а это сильно отличается от рекомендаций Spinning babies. Зато благодаря этим исследованиям мы знаем, что эпизодическое выполнение одного упражнения на большом сроке скорее всего не приведет вас к желаемому результату.
Spinning babies рекомендуют выполнять упражнения в течение всей беременности. На небольшом сроке — ежедневный и еженедельный комплексы (вторая ссылка — на оригинальное описание на английском). А если в районе 30 недель окажется, что ваш малыш в тазовом предлежании, сходить к остеопату и дополнить ежедневный комплекс специальной перевернутой позой.
Вам понадобится:
широкая длинная поверхность (гладильная доска, например)
диван
подушки
желательно помощник
Кладем доску одним краем на пол на подушку, другим – на диван.
Укладываемся на доску на спину вниз головой, под шею кладем подушку, ноги кладем на диван.
Лежим так по 20 минут 3 раза в день.
Вместо этого упражнения (если совсем не нашлось ничего похожего на доску) можно делать другое: с упором на грудь (положите под грудь подушку) и колени. Это то самое упражнение, которое обычно фигурирует в исследованиях.
Мне нравятся техники Spinning babies, потому что мне понятно, как и почему они работают. А практика самой Гейл Талли и ее учеников показывает эффективность таких упражнений. Надеюсь, когда-нибудь доказательная медицина доберется до изучения этого способа управлять предлежанием, и мы сможем научно проверить, так ли он хорош.
Другие способы перевернуть ребенка
В сети можно встретить много рекомендаций: уговаривать малыша, светить ему фонариком внизу живота, ставить музыку, использовать гомеопатию или традиционную китайскую медицину (иглоукалывание и прижигание).
Доказательная медицина на этот счет особо ничего не говорит. Может быть, по той же причине, что и в случае с упражнениями, кто знает.
Что делать с тазовым предлежанием в родах
Роды в тазовом предлежании могут быть такими же естественными, как и роды в головном предлежании. Они даже могут быть более быстрыми и менее болезненными, ведь к тому времени когда рождается голова, родовой канал полностью готов.
Для безопасных родов при тазовом предлежании и доказательная медицина, и приверженцы подхода «hands off the breech!» рекомендуют вагинальные роды при соблюдении таких условий:
Нет противопоказаний для вагинальных родов (предлежания плаценты, сужения костного таза и тп).
Нет аномалий развития у ребенка.
Вес ребенка от 2,5 до 4 кг.
Срок больше 36 недель.
Нет разгибания головки, шея либо согнута (подбородок у груди), либо в нейтральном положении.
Ягодичное или полное тазовое предлежание.
Нет предлежания пуповины.
Спонтанные роды.
Обученный персонал.
Информированное согласие со стороны мамы.
В других случаях кесарево сечение будет более безопасным вариантом.
Мужской пол ребенка нигде не фигурирует как противопоказание для вагинальных родов. Правда, я нашла исследование, в котором у двоих мальчиков из 108 рожденных в тазовом предлежании была атрофия яичек, которую нельзя было объяснить иначе чем травмой во время родов. Похоже риск атрофии яичек в результате тазовых родов около 2%. Впрочем, обычно о таких немногочисленных исследованиях пишут, что вопрос требует дополнительного изучения.
Относительно способа ведения родов в тазовом предлежании мнения расходятся. Официальные источники рекомендуют такую тактику:
Проведение УЗИ в самом начале, чтобы убедиться, что выполняются все условия для безопасных вагинальных родов.
Не делать амниотомию (не прокалывать пузырь) — это повышает риск выпадения пуповины. После самопроизвольного разрыва оболочек проверить, нет ли выпадения пуповины.
Не стимулировать — из-за стимуляции можно не понять, что голова не влезает в таз (без стимуляции родовая деятельность в этом случае остановится, и быстрее станет ясно, что что-то идет не так).
Почти постоянный монитор КТГ в первом периоде и постоянный — во втором периоде, т.к. есть риск пережатия пуповины.
После полного раскрытия шейки матки можно до 90 минут ждать потуг, пока ребенок не опустится на тазовое дно (это называется пассивный второй период).
После начала потуг ребенок должен родиться за 60 минут.
До того как родилось туловище до пупка, не оказывать пособий.
Дальше при необходимости помогать ручкам и голове рождаться с помощью разнообразных пособий, в том числе наложения щипцов.
С эпизиотомией в таких родах вопрос сложный: обычно современные источники не рекомендуют рутинное проведение эпизиотомии, но некоторые эксперты — наоборот. Хороших рандомизированных исследований на этот счет нет.
Акушерки и врачи, выступающие за «hands off the breech!», говорят, что основа безопасных родов в случаях тазового предлежания, это:
Не прикасаться к маме и ребенку. Не проводить внутренних осмотров, не защищать промежность, не придерживать тело ребенка и не укутывать его в одеяло, пока он не родится полностью. Это позволяет ребенку свободно спонтанно двигаться и помогать себе рождаться.
Не ограничивать спонтанные движения мамы. Поощрять маму принимать коленно-локтевую позу. В этой позе гравитация помогает ребенку проходить таз.
Не пережимать пуповину хотя бы до тех пор, пока не родится плацента, даже если пуповина белая. Это поддержит малыша в первые минуты его жизни.
Больше о родах в тазовом предлежании читайте, например, на сайте spinning babies. В этой их статье много ссылок на другие, более специализированные ресурсы по тазовым родам.
Мне ближе подход «hands off the breech!». В некоторых роддомах Москвы такой протокол уже успешно используют.
А вы что думаете? Может быть, у вас был опыт таких родов. Или вы что-то делали, чтобы помочь малышу перевернуться. Или просто остались вопросы после прочтения поста. Оставляйте комментарии, это все очень для меня важно.