обычная форма, где указываете, что находитесь в отпуске за ребенком до достижения 3-х лет.заявление пишется на имя директора вашей организации и с этим текстом, дата и подпись. дату вы ставите ту, которую вам указывали в больничном, вторая строчка, дата та, которая пишется "к труду". вот и все.