Почему желтуха новорожденных вызывает беспокойство?

Желтуха новорожденных. Глава из книги Джека Ньюмана

Желтуха – довольно распространенное явление у новорожденных. Почему желтуха считается такой большой проблемой? Почему многим мамам советуют не кормить ребенка грудью до той поры, пока не опустится уровень билирубина? В чем заключается вред для ребенка с желтухой?

Моя практика показывает, что почти никогда нет необходимости прерывать грудное вскармливание из-за желтухи. Это не только не нужно, но и вредно, так как ребенок лишается крайне ценного для него грудного молока. Более того, перерыв в кормлении грудью на день или на два может в дальнейшем сделать его очень сложным или вовсе невозможным из-за отказа ребенка от груди.

Давайте разберемся, каковы причины появления желтухи у новорожденных и почему это вызывает беспокойство. Для начала – немного теории.

🔗Физиология желтухи

Билирубин – это такой пигмент в крови, повышенный уровень которого придает коже человека желтоватый оттенок. Билирубин появляется, когда эритроциты завершают свой жизненный цикл, и это вполне нормальный процесс. Когда эритроциты погибают, гемоглобин, содержащийся в них, распадается, одним из продуктов этого распада и является билирубин. Этот билирубин жирорастворимый, и он не растворяется в воде. Организму, для того чтобы освободиться от него, нужно, чтобы он стал водорастворимым. В этом заключается одна из функций печени: перерабатывать жирорастворимый билирубин путем добавления некоторых биохимических компонентов таким образом, чтобы он стал водорастворимым. Как только билирубин становится водорастворимым, он покидает печень, и, в конечном счете, попадает в кишечник. Большая часть его выводится из организма с каловыми массами, но некоторое количество повторно попадает в кровь, снова становясь жирорастворимым. Этот цикл называется «энтерогепатическая циркуляция билирубина» (энтеро – кишечник, гепато – печень).

Водорастворимый билирубин также называют прямым билирубином, или еще — конъюгированным. Жирорастворимый билирубин называется непрямой или неконъюгированный. Все эти названия, по сути, обозначают одно и то же, но разнообразие терминов может запутать. Вы можете услышать от медперсонала некоторые из них или все сразу.

Фактически, на образование билирубина нужно больше энергии, чем на избавление от гемоглобина иными путями. Поэтому некоторые ученые предложили, что билирубин должен нести некую полезную функцию для организма. Считается, что билирубин защищает ребенка от окисления свободных радикалов, сформированных во время других метаболических процессов, которые могут повредить организму. Я остановлюсь на этом подробнее, когда буду рассказывать о «желтухе грудного молока».

Почему у новорожденных младенцев развивается желтуха? Если вы посмотрите на объяснение того, как усваивается билирубин, вы поймете это.

🔗Слишком много билирубина

Обычно новорожденный младенец имеет больше эритроцитов в одном миллилитре крови, чем взрослый. Кроме того, клетки новорожденного имеют более короткий жизненный цикл, таким образом, в любой конкретный момент в организме ребенка распадается значительно больше эритроцитов, чем у взрослого. Это часть объяснения физиологической желтухи.Физиологической, то есть нормальной.

В ненормальной ситуации, если погибает больше, чем среднее количество эритроцитов, образуется больше билирубина. Но что является причиной того, что гибнет такое ненормально высокое число эритроцитов?

Классическая ситуация — это несовместимость резус-факторов. Во время беременности у матери с отрицательным резус-фактором крови могут развиваться антитела к эритроцитам ее ребенка, если клетки крови ребенка резус-положительные. Это происходит потому, что эритроциты могут проникать через плаценту от ребенка к матери.  Мамина иммунная система распознает эритроциты ребенка как антиген (антиген — это молекула, обычно белковая, которая вызывает производство антитела), то есть, как что-то инородное, что не является частью материнского организма и начинает производить антитела против них. Эти антитела могут переходить назад через плаценту и начинать разрушать  детские эритроциты (этот процесс называется гемолиз). В серьезных случаях младенец рождается уже желтого цвета, потому что эритроциты разрушались еще до того, как он родился. Множество эритроцитов разрушается с такой быстротой, что у ребенка развивается серьезная анемия, которая может даже привести к сердечной недостаточности. Раньше у таких детей развивалась задержка умственного развития, мышечная недостаточность и глухота, некоторые даже умирали. Вот почему многие врачи так боятся желтухи.

Несовместимость резус-факторов часто вызывала такие серьезные проблемы не столько из-за высокого билирубина, а, скорее, потому что дети с высокими показателями билирубина уже имели серьезные метаболические нарушения, сердечную недостаточность и сильную анемию. Теперь же мы знаем, что эти факторы имели большее отношение к вреду, уже  нанесенному ребенку, нежели только высокий билирубин. Нет фактических доказательств того, что это именно большое количество билирубина (если только оно не чрезвычайно большое), несет такой вред ребенку.

Хорошая новость заключается в том, что большинство врачей, которые получили высшее образование после 1980 года, никогда не видели случаи несовместимости резус-факторов. Фактическое исчезновение этой проблемы, по крайнее мере, в развитых странах, является одним из триумфов современной медицины. Беременная женщина, у которой отрицательный резус-фактор, получает инъекцию с антителами обычно где-то на 28 неделе беременности. Так что, если произойдет утечка резус-положительных клеток от ребенка, то эти введенные антитела покроют их и предотвратят производство антител матерью. Но память о былых временах заставляет многих врачей опасаться желтухи. И это грустно, так как такое представление отрицательно сказывается на кормлении грудью.

Есть и другие причины, объясняющие, почему разрушается больше эритроцитов, чем должно. Некоторые из них подобны резус-конфликту. Например, другие антигены на эритроцитах могут побудить иммунную систему матери производить антитела против эритроцитов ребенка. Когда мы говорим о нашей группе крови, мы имеем в виду другие  группы антигенов — мы называем их 0, А, В или АВ. У большинства людей 0, то есть они не имеют какой-либо группы антигенов на их кровяные клетки.  Тут как с резус-фактором, если у мамы 0, а у ребенка другая группа крови, несколько детских клеток крови попадает в мамину кровь и вызывает у нее производство антител против крови ребенка. Этот состояние называется АВ0  несовместимостью или несовместимостью по группе крови. И обычно это не так серьезно, как резус-несовместимость.

Больше клеток крови может разрушаться, если у ребенка есть обширная травма, ушиб или рана из-за осложненных родов. Иногда эти повреждения хорошо видны, как например, на лице, но иногда они могут быть и не видны, как например, ушиб почки. Эритроциты при травмировании распадаются, образуя билирубин.

🔗Неспособность печени перерабатывать билирубин.

Печень новорожденного относительно незрелая и поначалу не способна переработать весь билирубин, который поступает в нее в течение первых дней. Это еще одна причина появления физиологической желтухи у младенцев. Как только печень подрастет и созреет, она начнет лучше перерабатывать билирубин в водорастворимое состояние, и физиологическая желтуха угаснет. Обычно это происходит на третий день.  Печень у недоношенных малышей даже еще менее зрелая, менее развитая, вот почему у недоношенных детей часто более высокий уровень билирубина, чем у детей, рожденных в срок.

Запомните, что физиологическая означает нормальная. Мы понимаем под этим, что этот тип желтухи допустим, и никакого лечения не требуется.

У слишком молодых или больных диабетом мам может быть повышен уровень билирубина из-за общей физиологической незрелости. Это может также являться причиной повышенного уровня билирубина у ребенка, даже если роды были в срок. Частичной причиной повышения уровня билирубина выше среднего может быть наличие у ребенка гипотиреоза. Также, если ребенок пострадал от нехватки кислорода во время родов, его печень может быть не готова перерабатывать много билирубина. Иногда у новорожденного сочетаются желтуха и инфекция. Как именно инфекция вызывает повышение уровня билирубина, пока неизвестно. Есть также некоторые редкие генетические заболевания, при которых необходимый для процесса конъюгации фермент отсутствует или его мало. Например, одно из них — это синдром Жильбера. Это заболевание не всегда возможно диагностировать в первые дни жизни, но оно не несет в себе опасности.

🔗Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина

Как вы помните, когда билирубин попадает в кишечник, часть его снова просачивается через стенки кишечника в организм. Если у ребенка недостаточное количество каловых масс, то процент вновь просочившегося в кровь билирубина увеличивается, что приводит в результате к увеличению общего уровня билирубина в организме до показателей выше нормальных.

Повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина может происходить у младенцев с гипотиреозом, так как у них обычно бывает мало каловых масс, хотя это и не единственное объяснение. У детей, которые страдают запорами, также может быть повышенная энтерогепатическая циркуляция билирубина, хоть это и не самый выраженный симптом.

Безусловно, наиболее распространенная причина повышенной энтерогепатической циркуляции — это недостаточное потребление ребенком грудного молока. Я называю это «желтухой недостаточности грудного молока». Суть вопроса в том, что некоторые младенцы, находящиеся на грудном вскармливании, имеют более желтый оттенок кожи, чем в среднем, в первые несколько дней, но это не из-за грудного молока, как полагают многие врачи, а наоборот, из-за нехваткигрудного молока. Заметьте, я поместил выражение «на грудном вскармливании» в кавычки, так как, на самом деле, они не на грудном вскармливании. Они ничего не получают, или получают, но очень мало, и тот факт, что они проводят у груди много времени, ничего не меняет.