@muryska, оно пишется в произвольной форме, нужно чтоб расчет шел не по минималке, так как вы не работали в данном периоде. примерно как-то так «Директору…

От …(ФИО, должность)

Заявление.

В соответствии с правом на замену расчетного периода, установленным пунктом 1 статьи 14 Федерального закона РФ от 29 декабря 2006 года № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством», прошу в 2016 году осуществлять оплату мне пособий по временной нетрудоспособности исходя из расчетного периода 2012-2013 годы, так как в 2014-2015 годах я находилась в отпуске по уходу за ребенком.

Дата, подпись»

@cherkasovamary, а что это за заявление???

Выходить на работу не обязательно, больничный будет оплачен так же как и на первого, просто нужно обязательно написать заявление о замене лет.