О приучении к горшку с точки зрения невролога. ссылка
♻♻♻♻♻
Великолепный врач-педиатр, кандидат медицинских наук, да и просто прекрасный человек Евгений Олегович Комаровский говорит, что тема приучения к горшку – одна из самых волнительных в процессе взращивания детей, и я с ним согласна. Хочу заметить, что работ, посвященных именно теме высаживания детей на горшок не так много, и в основном они сравнивают успехи детей спящих всю ночь и с перерывами из-за ночного мочеиспускания, на основании чего авторы делают вывод, что одноразовые подгузники способны увеличить длительность ночного сна ребенка и способствовать его опережающему развитию. Я против, чтобы дети были вынуждены просыпаться из-за того, что намокли, до определенного возраста, но знаю, что, если у человека сигнал о том, что ему нужно помочиться, дошел до коры головного мозга, он проснется, даже если будет спать на горшке. Таким образом, на мой взгляд, одноразовый подгузник ночью избавляет маму от необходимости переодевать ребенка и менять ему постель, препятствуют раздражению кожи ребенка мочой, что, впрочем, также способствует более здоровому ночному сну (маминому, во всяком случае).
Существует мнение, что, раз все дети писают еще в утробе матери, то акт мочеиспускания плода ничем не отличается от акта мочеиспускания взрослого. Поскольку мы все живем в условиях заговора производителей одноразовых подгузников против производителей многоразовых подгузников и пеленок, а также сект по привлечению молодых людей в ряды адептов в лучшем случае бесполезной, но нередко опасной альтернативной медицины и системы здоровья (гомеопатия, "естественное" родительство в условиях густонаселенного мегаполиса, древние аюрведические средства, которыми даже в Индии пользуются, в основном, те, кто не может позволить себе современные препараты), встает резонный вопрос: а так ли нужны подгузники в принципе? Человек с самого начала жизни человек - так почему же он с рождения не может ходить на горшок?
Признаться, аргументированному ответу на поставленный вопрос в школе не учат. Вот, сегодня в седьмой раз прослушала лекцию о вегетативной нервной системе, там и мочевой пузырь и регуляция мочеиспускания обсуждались. Попробую рассказать.
Давайте начнем с того, что в мочевом пузыре накапливается моча, поступающая по мочеточникам из почек, а потом выводится при сокращении его стенок. В стенке мочевого пузыря расположена мышца-детрузор, опорожняющая мочевой пузырь, она состоит из гладких мышечных волокон и контролю сознания не подчиняется в принципе. Чтобы моча вышла из мочевого пузыря наружу мало, чтобы сократился детрузор, нужно, чтобы сфинктеры (своеобразные мышцы-затяжки вокруг отверстий в организме) расслабились. Сфинктеров моча на своем пути на белый свет встречает два: внутренний, гладкомышечный, не поддающийся контролю сознания, и наружный, поперечно-полосатый, и у взрослого человека довольно чувствительный к усилию воли.
В нервной системе существует четкая иерархия для отделов, отвечающих за те или иные функции, основной принцип которой гласит: "Чем ближе к коре передних отделов лобной доли головного мозга, тем главнее". Что касается мочеиспускания, то тут мы имеем особые скопления узлов нервных клеток вокруг мочевого пузыря и на входе в спинной мозг; имеем клетки в поясничном и крестцовом отделах спинного мозга, имеем центр мочеиспускания в образовании ствола мозга под названием мост, центр мочеиспускания, расположенный еще выше, в так называемом полосатом теле головного мозга, центр мочеиспускания уже в коре, но кроме того, еще отделы коры, контролирующие не только само мочеиспускание по себе, но и то, при каких обстоятельствах его принято осуществлять.
Теперь немного отступим. Все мы помним о великом физиологе И.П. Павлове и его работах по изучению физиологии. Больше всего нам запомнилось, что рефлексы (ответные реакции организма на любой раздражитель, осуществляющиеся при участии центральной нервной системы) бывают безусловные – врожденные, предопределенные генетически (например, в случае с мочеиспусканием: при растяжении стенок мочевого пузыря определенным объемом мочи из спинного мозга поступает сигнал помочиться. Каждый вышележащий центр регуляции мочеиспускания отдает сигнал помочиться при большем (в норме) объеме мочи в пузыре и до накопления этого объема не разрешает нижележащему центру отдавать сигнал к мочеиспусканию. У детей на момент рождения хорошо созрели только спинномозговые связи с мочевым пузырем, поэтому дети в первые дни справляют малую нужду часто и понемногу. Важно заметить, что все это происходит непроизвольно, на уровне спинного мозга). Есть еще условные рефлексы (например, мама держит ребенка над горшком и шепчет: «Пись-пись». Чем младше ребенок, тем больше вероятность того, что горшок, поза, в которой его держит мама, звуки маминого голоса совпадут по времени воздействия с таким наполнением мочевого пузыря, когда специальные центры запустят мочеиспускание. Чем чаще это происходит, тем прочнее закрепляется в мозге ребенка связь вида горшка, позы, в которой держит его мать и звука «пись-пись» с последующим мочеиспусканием, и теперь сигнал опорожниться будет послан мочевому пузырю после звуков «пись-пись» при любом его наполнении. При этом мочеиспускание остается таким же непроизвольным актом, но у окружающих создается впечатление, что ребенок мочится в ответ на их просьбу или вид горшка, или просто придание позы для высаживания совершенно произвольно).
Отступление номер два. Человек не рождается неподвижным, но его движения носят не осознанный, а рефлекторный характер. Целенаправленное движение (когда мы знаем чем, зачем и как именно будем двигать) называется праксией (или, на латинизированном сленге, праксисом). Праксис формируется в процессе обучения. Например, всем известный коленный рефлекс: доктор бьет молоточком по связке надколенника, нога разгибается в коленном суставе. До нашего головного мозга доходит только информация, что нога разогнулась, а сам рефлекс замыкается на уровне спинного мозга. Но нужно ли Вам при ходьбе бить по колену всякий раз, когда нужно разогнуть ногу? Нет. Вы управляете своими конечностями усилием воли, корой головного мозга, посылаете сигнал к определенным мышцам, чтобы они сократились и расслабились в определенном порядке, чтобы Вы могли согнуть и разогнуть ноги в коленях и даже ходить. Это и называется праксисом. Более, того, у многих людей настолько развит контроль коры за движениями ног, что при ударе молоточком по сухожилию коленный рефлекс просто так не вызывается - его тормозит кора, и врачу приходится просить пациента закинуть ногу на ногу, сжать руки и даже читать вслух "Евгения Онегина" или вспоминать основное тригонометрическое тождество, чтобы кора, наконец, отвлеклась от ног, и врач смог убедиться что с нервами и спинным мозгом на поясничном уровне у пациента все в порядке, вызвав рефлекс. Вот, с мочеиспусканием примерно так же и еще сложнее.
Мы помним, что детрузор и внутренний сфинктер мочевого пузыря контролю воли не поддаются, и для целенаправленного мочеиспускания нужно послать сигнал сократиться мышцам брюшного пресса и расслабить наружный сфинктер. Этот процесс требует координации не менее сложной, чем ходьба, и становится возможным только тогда, когда созреют управляющие им структуры в головном мозге. Как и с ходьбой, у всех они созревают с разной скоростью, но в среднем к полутора –двум годам. Как бы часто Вы ни высаживали ребенка на горшок, это не ускорит их созревание, равно как и бессмысленно водить за руки детей, у которых еще не созрели отделы, отвечающие за поддержание равновесия при ходьбе. Но созревание отделов мозга, позволяющих целенаправленно сократить пресс и расслабить наружный сфинктер мочевого пузыря означает лишь то, что при достаточно сильном позыве на мочеиспускание ребенок в ту же секунду способен корой приказать мочевому пузырю опорожниться, это еще не совсем праксис.
Важно понимать, что, если мочевой пузырь переполняется, а кора не обращает на его сигналы внимания, хотя уже созрела, чтобы по своему желанию опорожнить его, то нижележащие центры опорожнят мочевой пузырь без распоряжения коры. Чем младше человек, тем слабее у него контроль коры над подкоркой, и тем чаще такое возможно (во время увлеченной игры, например), и именно поэтому многие дети, почувствовав, что им нужно в туалет, не успевают добежать до него сухими.
Чтобы по-настоящему ходить на горшок, у человека должна быть сформирована сложная программа действий: почувствовав позыв на мочеиспускание, он должен не только уметь опорожнить мочевой пузырь усилием воли, но и удержать мочу до тех пор, пока не найдет подходящее место. Он должен снять одежду и после подмыться и одеться. В его сознании должна быть установка, что нельзя справлять нужду в штаны и что справлять ее можно не в каждом месте. Эти установки тесно связаны не только с неврологическим, но и с психологическим развитием ребенка и в среднем формируются к двум с половиной годам. У кого-то раньше, у кого-то позже.
Конечно, и моя мама мне рассказывала, что я уже в девять месяцев просилась на горшок. Да, мокрые пеленки могут играть роль в беспокойстве ребенка перед мочеиспусканием и он действительно будет «проситься», сообщая маме, что он помнит, что сейчас опять будет мокро, но это пока еще в его сознании не означает «я хочу в туалет» на том уровне, на котором это понимают взрослые, а то, что после немедленного высаживания ребенок справляет нужду в горшок, не говорит о том, что он делает это произвольно: просто, пришло время помочиться, а тут еще и привычный раздражитель в виде горшка (вспомните, как, бывало, Вы сами, не задумываясь, заходили в уборную, просто потому, что проходили мимо).
Таким образом, к произвольному хождению на горшок дети способны в среднем к двум с половиной годам, это обусловлено законами развития нервной системы, а не со способом гигиены испражнения, высаживание с первых дней жизни имеет смысл лишь в случае крайней материальной нужды, не позволяющей в достаточном объеме даже стирку пеленок (или в случае, если родители по каким-то причинам против одноразовых подгузников) и может привести к развитию ненужных ассоциаций мочеиспускания (особенно, в первые недели жизни, когда далеко не все дети способны различать речь и просто звуки, в старшем возрасте условный рефлекс на «пись-пись» может привести к тому, что ребенок будет упускать мочу в ответ на шелест листвы – стоит, признаться, что это мои личные рассуждения), а признаки того, что ребенок готов освоить горшок, довольно просты: · установление более или менее стабильного режима дефекации; · способность более 1,5-2 часов сохранять подгузники в сухом состоянии; · знание частей тела и названий предметов одежды; · знание или понимание слов «пописал» и «покакал»; · демонстрация отрицательных эмоций как следствие пребывания в грязных (мокрых) подгузниках; · стремление (умение) самостоятельно раздеваться; · стремление (умение) самостоятельно входить-выходить из туалета. · И, наконец, самый достоверный признак: способность любым способом - словом, кривлянием, конкретными звуками, жестами - передать родителям слово «хочу».* *Цит. По Комаровский Е.О. «Дорога к горшку» ссылка
