@kseniiaakhr, да это понятно) меня интересует именно образец)))

Выписка в которой написано , что на таком то сроке беременности вы проходили лечение на дневном . Диагноз : угроза преждевременных родов и бла бла. Назначение препараты которыми вас лечили , сколько дней. Печать, подпись врача , печать больницы