Как варикоцеле влияет на мужское бесплодие и когда нужна операция?

Варикоцеле отводят роль как одной из основных причин бесплодия у мужчин😔. Патологическое варикозное расширение вен яичка может быть обнаружено, по крайней мере у 35% бесплодных мужчин, и, как правило, является корректируемым или улучшаемым фактором. Последующие показатели беременности возрастают при обобщенном анализе на 38,4% после оперативных вмешательств. Важно отметить, что в силу анатомических особенностей мужчины, в 78% - 93% случаев варикоцеле расположено слева, при двустороннем варикоцеле требуются дополнительные методы обследования.

Степени варикоцеле:
*️⃣Субклиническое-обнаруживается только при УЗИ (не оперируется!)
1️⃣Определяются вены при пальпации с пробой (натуживание)
2️⃣Вены определяются без пробы
3️⃣Невооруженным глазом видны червеобразные расширенные вены

Что важно👆🏻: при УЗИ с допплерографией сосудов определяют обратный, неправильный заброс крови и скоростные характеристики тока крови по артериям и венам. Без допплера оценить эти параметры не предоставляется возможным. Не всегда расширение вен сопровождается обратным забросом (обычно до 4 мм), а значит, не является патологическим состоянием и не влияет на сперматогенез.

Еще продолжаются дискуссии среди исследователей🤷🏽‍♂️: в какой степени варикоцеле влияет на параметры спермы, которые обычно изменяются от нормальных к легкой или умеренной астенозооспермии, тератозооспермии или астенотератозооспермии (то есть в большинстве своем влияет на подвижность и морфологию🔬, на количество-реже). У мужчин с выраженным варикоцеле и необструктивной азооспермией не ожидается удовлетворительного качества спермы после варикоцелеэктомии, чтобы достигнуть беременности либо половым актом, либо с помощью внутриматочной инсеминации или ИКСИ без биопсии яичка.

В настоящее время оперативное вмешательство (варикоцелэктомия) рассматривается в авторитетных клинических руководствах 👨🏻‍⚕️в качестве стандартного метода лечения у мужчин с клинически выраженным варикоцеле и аномальными параметрами спермы.

Общепринятые показания для лечения варикоцеле:
☑️Боль или дискомфорт в области мошонки
☑️Изменения в спермограмме, бесплодный брак

✔️В последнее время некоторые урологи выступали за терапию варикоцеле у мужчин с гипогонадизмом (дефицит тестостерона и др.) из - за постепенного отрицательного влияния на функцию клеток Лейдига. Тем не менее, остается много споров, варикоцелэктомия не может рассматриваться в качестве стандарта лечения в этом случае.

Варикоцелэктомия не обязательно рекомендуется всем бесплодным мужчинам. Лечение варикоцеле следует учитывать при выполнении следующих условий:
⚫️(1) варикоцеле ощутимо при медицинском осмотре мошонки,
⚫️(2) пара достоверно находится в бесплодном браке (один год половой жизни без предохранения)
⚫️(3) женщина имеет нормальную фертильность или потенциально излечимую причину бесплодия,
⚫️(4) мужчина имеет аномальные параметры спермы или аномальные результаты функциональных тестов
⚫️(5) Нормальный размер яичек (> 15 см 3 ) или небольшое снижение объема со стороны варикоцеле
⚫️(6) Нормальные значения или небольшое увеличение (менее чем в два раза к верхней границе нормы) в сыворотке крови уровня ФСГ, так как очень высокие уровни указывают на первичную тестикулярную недостаточность.

🔘Дополнительные факторы, которые необходимо учитывать , прежде чем определиться с терапевтическим подходом:
⚪️Возраст жены (старше 35 лет) и высокий уровень ФСГ в сыворотке крови должны приводить решение в направлении решения ИКСИ , а не варикоцелэктомии.
⚪️В случае длительного присутствия варикоцеле и старшего мужского возраста, хирургическое вмешательство следует избегать.
⚪️Хирургическое лечение варикоцеле рекомендуется в случае вторичного мужского бесплодия. С другой стороны, если у пациента есть первичное бесплодие, азооспермия, малый размер яичек и высокий уровень ФСГ в сыворотке, наличие варикоцеле следует игнорировать и операцию следует избегать, так как диагноз в данном случае относится к первичной тестикулярной недостаточности.

💭Нет никаких доказательств, указывающих на пользу от лечения варикоцеле у бесплодных мужчин, имеющих нормальный анализ спермы или у мужчин с субклиническим варикоцеле. Единственный вариант операции при нормоспермии-повышенная фрагментация ДНК, которую не удалось снизить другими методами, регулярные неудачи при ЭКО/ИКСИ или привычное невынашивание без выявленных иных причин. В эякуляте этой категории пациентов выявляют увеличение уровня активных форм кислорода и снижение общей антиоксидантной способности. Эффект варикоцелэктомии на выраженность оксидативного стресса и фрагментацию ДНК оценивается авторами не так однозначно: некоторые исследования показали, что процент достижения беременностей после операции сопоставим с группой без терапии.